호남권역 보조기기 R&SD 개발 보조기기 사용성 평가 참여단 모집 공고

붙임1		지원 신청서

장애인·노인 대상 생활밀착형 보조기기 사용성 평가 시민 참여단 지원 신청서 성 명

｢장애인·노인 대상 생활밀착형 보조기기 사용성 평가」 참여를 위해 위와 같이 신청서를 제출하며, 미선정 결과 등에 대해 이의를 제기하지 않겠습니다. 2026년 월 일 신청인 (인) (재)광주테크노파크원장 귀하

• 생년월일 — (주민등록번호 앞 여섯 자리 기재) — 성별
• 주소 — (광주전남특별시 거주자만 신청 가능)
• 신청 기기 (중복가능) — □ ① 조이스틱 커버 — □ ② 스위치 조작 보조기기 — □ ③ 핸들 그립 보조기기
• 대상자 유형 — □ 장애인 (유형 : /정도: ) — □ 만 65세 이상 고령자
• 참여동기 — 참여동기 : (자유롭게 작성)
• 역할/구분 — □ 장애인 당사자 — □ 고령자 — □ 가족돌봄자 — □ 요양보호사 — □ 사회복지사 — □ 기타( )
• 보조기기 사용 경험 — □ 있음(있을 경우 보조기기명 기입) — □ 없음
• 지원신청자 연락처 — 전화(휴대폰) : e-Mail :
• 활동비 입금계좌 — 은행명 : — 계좌번호 : (평가자 명의 계좌)

붙임2		개인정보 수집 이용 제공 동의서

| 개인정보 수집·이용·제공 동의서 | | --- |

※ 동의여부를 표시(O 또는 √)하여 주시기 바랍니다.

• □ 개인정보 수집·이용 동의 본인은 「장애인·노인 대상 생활밀착형 보조기기 사용성 평가」 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.
• 항 목
• 내용
• / ---
• / 수집 및 이용하는 자
• (재)광주테크노파크 (담당자 : 박성범 선임)
• / 수집 및 이용 목적
• 참여자 모집, 연락 및 사용성 평가 활동 안내, 연구 성과 보고
• / 수집 항목
• 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 계좌번호, 신청기기 구분, 사용성 평가 데이터, 활동 중 촬영 사진 및 영상
• / 보유 및 이용 기간
• 연구 관련 자료 3년(생명윤리법), 본인확인 기록 6개월(정보통신망법), 삭제 요청 시 즉시 삭제
• / 거부 권리
• 거부 가능. 단, 본인확인 불가시 참여 제한이 있음
• 상기 사항에 동의함
• □ 동의하지 않음
• □
• □ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 본인은 본 사업 운영과 관련하여 「개인정보 보호법」 제17조에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.
• 항 목
• 내용
• / ---
• / 제공받는 자
• 한국보건산업진흥원 및 국립재활원(사업관리기관)
• / 이용 목적
• 사업 성과 보고, 실증공간 운영 및 참여자 안내
• / 제공 항목
• 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 신청기기 구분, 활동 중 촬영 사진 및 영상
• / 보유 및 이용기간
• 연구 관련 자료 3년(생명윤리법), 본인확인 기록 6개월(정보통신망법)
• / 거부 권리
• 거부 가능. 단, 참여 절차 진행 제한 가능
• 상기 사항에 동의함
• □ 동의하지 않음
• □

2026년 월 일

동의자명 : (서명)