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title: "지역사회서비스투자사업 「돌봄 취약계층 맞춤형 케어서비스」 하반기 이용자 모집 안내"
description: "광산구의 2026-07-20 공고입니다. 대상 자와의 관계 — 성 명 — 금융기관명 — 계좌번호 — 예금주 — 비고(사유) 제출처 — 사회보장급여 내용 읍 면 동 주 민 센 터 — [ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 부모급여(보육료) 지원 포함 —, 지원내용 500만원, 신청기간 2018-01-01 ~ 2016-11-30. 원문 https://www.gwangsan.go.kr/fileDownload.do?fileSe=BB&fileKey=NEWS_NEW%7C13394&fileSn=1&boardId=NEWS_NEW&seq=1651767, 정준 URL http://www.korchive.com/%EC%A7%80%EC%9B%90%EC%82%AC%EC%97%85/%EA%B4%91%EC%A3%BC/%EC%A7%80%EC%97%AD%EC%82%AC%ED%9A%8C%EC%84%9C%EB%B9%84%EC%8A%A4%ED%88%AC%EC%9E%90%EC%82%AC%EC%97%85-%EB%8F%8C%EB%B4%84-%EC%B7%A8%EC%95%BD%EA%B3%84%EC%B8%B5-%EB%A7%9E%EC%B6%A4%ED%98%95-%EC%BC%80%EC%96%B4%EC%84%9C%EB%B9%84%EC%8A%A4-%ED%95%98%EB%B0%98%EA%B8%B0-%EC%9D%B4%EC%9A%A9%EC%9E%90-%EB%AA%A8%EC%A7%91-%EC%95%88%EB%82%B4-d38dbe6e, 마지막 확인일 2026-07-31."
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publisher: "대한민국 정부문서 지식모음"
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> AI 인용 요약: 광산구의 2026-07-20 공고입니다. 대상 자와의 관계 — 성 명 — 금융기관명 — 계좌번호 — 예금주 — 비고(사유) 제출처 — 사회보장급여 내용 읍 면 동 주 민 센 터 — [ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 부모급여(보육료) 지원 포함 —, 지원내용 500만원, 신청기간 2018-01-01 ~ 2016-11-30. 원문 https://www.gwangsan.go.kr/fileDownload.do?fileSe=BB&fileKey=NEWS_NEW%7C13394&fileSn=1&boardId=NEWS_NEW&seq=1651767, 정준 URL http://www.korchive.com/%EC%A7%80%EC%9B%90%EC%82%AC%EC%97%85/%EA%B4%91%EC%A3%BC/%EC%A7%80%EC%97%AD%EC%82%AC%ED%9A%8C%EC%84%9C%EB%B9%84%EC%8A%A4%ED%88%AC%EC%9E%90%EC%82%AC%EC%97%85-%EB%8F%8C%EB%B4%84-%EC%B7%A8%EC%95%BD%EA%B3%84%EC%B8%B5-%EB%A7%9E%EC%B6%A4%ED%98%95-%EC%BC%80%EC%96%B4%EC%84%9C%EB%B9%84%EC%8A%A4-%ED%95%98%EB%B0%98%EA%B8%B0-%EC%9D%B4%EC%9A%A9%EC%9E%90-%EB%AA%A8%EC%A7%91-%EC%95%88%EB%82%B4-d38dbe6e, 마지막 확인일 2026-07-31.

2026년

광주지역사회서비스투자사업 이용자 신청서식 및 참고자료

| 서식 | 서 식 명 | 페이지 | 비고 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1 | 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서 | 3 | 필수서식 |
| 2 | 사회서비스 이용권(지역사회서비스투자사업) 발급 신청 위임장 | 6 | 해당자에 한함 |
| 3 | 사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서 | 7 | 해당자에 한함 |
| 4 | 사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서 | 11 | 해당자에 한함 |
| 5 | 국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공 동의서 | 12 | 해당자에 한함 |
| 6 | 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서 | 13 | 필수서식 |
| 7 | 사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서 | 14 | 필수서식 |
| 8 | 추천서‧소견서 등 샘플서식 * 사업별 구비서류는 신청일로부터 6개월 이내 작성, 원본만 인정 | 15 | 해당자에 한함 |
| 9 | 광주지역사회서비스투자사업 이용자 선정기준표(별도자료 참조) | - | 필수서식 |

| 자료 | (참고) 자 료 명 | 페이지 | 비고 |
| --- | --- | --- | --- |
| 1 | 심리지원서비스, 정서발달지원서비스 평가도구 | 21 | 아동재활 |
| 2 | 아동 심층사정평가활용도구 예시 | 23 | 아동재활 |
| 3 | 인터넷 중독 진단 척도 | 35 | 아동재활 |

| (기본서식) 이용자 신청서식 |
| --- |

- ■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2026.1.1.> — (3쪽 중 1쪽)
- 사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서 — 처리기간 : 14일 (첫만남이용권, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
- 신청인 — 성명 — 주민등록번호 (외국인등록번호 전산관리번호) — 세대주와의 관계 — 전화번호
- 주소 — 휴대전화
전자우편
- 가족 사항 — 세대주와의관계 — 성 명 — 주민등록번호 (외국인등록번호 전산관리번호) — 동거여부 — 건강상태 (장애/질병) — 직장명 — 전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
- 본인부담금 환급계좌1) — 지원대상자와의 관계 — 성 명 — 금융기관명 — 계좌번호 — 예금주 — 비고(사유)
- 제출처 — 사회보장급여 내용
- 읍 면 동 주 민 센 터 — [ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 * 부모급여(보육료) 지원 포함 — 지원대상자 — 신청구분
[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다. * 0, 1세 아동은 부모급여(보육료) 자격으로, 어린이집(0~2세)로 신청하면 됩니다. * 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
- [ ]가사간병방문지원 — 지원대상자
- 신청요건(1개 선택) — 서비스시간
- [ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자 — [ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
- [ ] 장기입원 사례관리 퇴원자 — [ ] 월 40시간
- [ ] 장애아동 가족지원 — 발달재활 서비스 — 지원대상자 — 장애유형 — [ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (9세 미만)
- 장애정도 — [ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
- 필요서비스 (중복 체크가능) — [ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
- 언어발달 지원 (비장애아동) — 지원대상자
- 필요서비스 (중복 체크가능) — [ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
- 장애유형 (부모 또는 조부모) — [ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
- [ ] 발달장애인 지원 — 발달장애인 부모 상담 지원 — 지원대상자 — 자녀와의 관계 — [ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
- 장애 유형 및 정도 — 장애유형 — [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아) — 장애정도 — [ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
- 주간활동 및 방과후 활동 지원 — 장애 유형 및 정도 — 장애유형 — [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 — 장애 정도 — [ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
- 지원유형 — [ ] 주간활동서비스 ([ ] 기본형 [ ] 확장형) — ※ 확장형 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
1) 부모급여(차액) 지급계좌로도 활용됩니다. 0, 1세 아동의 경우 부모급여(보육료) 자격 신청 시 부모급여(차액)이 지급될 수 있으므로 반드시 계좌정보를 작성해주시기 바랍니다.

(3쪽 중 2쪽)
- [ ]지역사회 서비스 — 지원대상자 — 서비스명
- 지원대상자 — 서비스명
- [ ]일상돌봄 서비스 — 지원대상자
- 신청요건 (1개 선택) — [ ] 돌봄 필요 청년ㆍ중장년 [ ] 가족돌봄청년 [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자
- 지원 유형 — 서비스 유형 (중복체크 가능) — 서비스명
[ ] 기본서비스
[ ] 특화서비스
- ※ 기본서비스 유형별 특화서비스 이용가능 개수 : 1개(A형), 2개(B형), 선택 불가(C형) — ※ 기본서비스 미이용시 특화서비스 이용가능 개수: 2개(D형)
- [ ]긴급돌봄지원 — 지원대상자
- 지원 유형 (중복체크 가능) — [ ] 기본돌봄 서비스
[ ] 방문목욕 서비스
- 신청 사유 (중복체크 가능) — [ ] 갑작스러운 질병ㆍ부상 등으로 필요한 경우 [ ] 주 돌봄자의 갑작스러운 부재로 필요한 경우 [ ] 타 돌봄서비스 신청 후 대기 중인 경우 [ ] 재난피해로 일시적 지원이 필요한 경우 [ ] 기타 예외적으로 필요한 경우
- [ ]여성청소년 생리용품 지원 — 지원대상자 — 지원신청 — 청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자
- [ ] 장애인활동지원 — 지원대상자
- 긴급활동지원 — [ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
- 활동지원급여 — 신청유형 — [ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청 [ ] 노인장기요양전환자 지원
- 변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크) — [ ] 장애상태의 변화 — [ ] 학교생활
- [ ] 직장생활 — [ ] 취약가구
- [ ] 독거(1인)가구 (19세 이상) — [ ] 거주지 이전
- [ ] 나머지 가족의 사회생활 — [ ] 조손가정 (19세 미만)
- [ ] 한부모가정 (19세 미만) — [ ] 기타
- 특별지원급여 — [ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
- [ ]첫만남이용권 — 지원대상자 — 출생정보 — [ ] 국외출생 [ ] 복수국적 — 출생순위 — [ ] 첫째아 [ ] 둘째아 이상
- 지급방식 — [ ] 바우처(원칙) [ ] 현금(시설보호 아동 등) [ ] 현금(보호자명의 계좌)
- 카드정보 (국민행복카드) — 보호자(카드 보유자)
[ ] BC( 은행) [ ] 삼성 [ ] 롯데 [ ] KB국민( 은행) [ ] 신한
※ 유의사항 - 신규신청자의 경우, 발급 희망 카드사 및 회원 은행사(BC, KB카드를 선택한 경우)를 선택합니다 - 국민행복카드를 이미 소지하고 있는 경우, 해당 카드사를 선택합니다.
- [ ]정신건강 심리상담 바우처사업 — 지원대상자
- 지원 유형 — [ ] 1급 유형 [ ] 2급 유형
- 의뢰경로 (1개 선택) — 기관에서 심리상담 필요성 인정 — [ ] 정신건강복지센터 [ ] 대학교상담센터 [ ] 청소년상담복지센터 [ ] Wee센터/Wee클래스 [ ] 동네의원 마음건강돌봄 연계 시범사업 수행기관 [ ] 정신의료기관 [ ] 기타 기관
- 그 외 — [ ]국가 건강검진 중 정신건강검사(우울증 선별건사, PHQ-9) 결과에서 중간 정도 이상 우울 확인 [ ] 자립준비청년 및 보호연장아동 [ ] 재난피해자
- 보 건 소 — [ ] 산모신생아 건강관리지원 — 지원대상자 — 출산(예정)일 — 년 월 일
- 지원 유형 — [ ] 단태아([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍태아 / 장애정도가 심한 산모+단태아([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 / 장애정도가 심한 산모+쌍태아 ([ ] 인력2명 [ ] 인력3명) [ ] 사태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+삼태아 이상 ([ ] 인력2명 [ ] 인력4명)
- 신청요건 — 기본 지원대상 — [ ] 자격확인(생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
- 예외 지원 대상 (해당자만) — [ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 미숙아 출산 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
- 서비스 제공 장소 — [ ] 자택 [ ] 기타
- 보건소ㆍ 주민 센터 — [ ] 저소득층기저귀 조제분유지원 — 지원대상자
- 지원 유형 (중복 체크 가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청 가능) — 기본지원대상 — [ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
- 예외지원대상 (지자체자체 사업) — [ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망ㆍ질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)

| (3쪽 중 3쪽) | |
| --- | --- |
| 개인정보 수집 및 활용 동의 | 확 인 (√ 체크) |
| 1. 수집ㆍ이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

□ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장과 초중고 교육비지원은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

□ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 사회보장급여법 제7조제6항에 따라 급여 신청을 각하할 수 있습니다.

[ ]
- 유 의 사 항 — 확인 (√ 체크)
- 1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. — [ ]
- 2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다. — [ ]
- 3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. — [ ]
- 4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다. — [ ]
- 추가제출 서류 — 1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류 6. 첫만남이용권 지원신청 시 시설입소아동, 보호자가 수형자인 경우, 복수국적자, 난민 인정자, 보호자 여부 확인이 필요할 경우 및 미혼부 자녀로 법원 등을 통해 출생신고 절차가 진행 중인 경우 보건복지부장관이 정한 자격확인이 가능한 서류 7. 정신건강 심리상담 바우처사업 신청의 경우, 신청요건에 따라 아래의 서류 - 정신건강복지센터, 대학교상담센터, 청소년상담복지센터, Wee센터/Wee 클래스 등의 기관에서 심리상담이 필요하다고 인정한 경우 : 기관에서 발급하는 의뢰서(신청일 기준 3개월 이내 발급) - 동네의원 마음건강돌봄 연계 시범사업 수행기관을 통해 의뢰된 경우 :「동네의원 마음건강돌봄 연계 시범사업 지침」의 별지 제4호 연계의뢰서(신청일 기준 3개월 이내 발급) - 정신의료기관 등에서 심리상담이 필요하다고 인정한 경우 : 정신건강의학과 의사, 한방신경정신과 한의사가 발급하는 진단서 또는 소견서(신청일 기준 3개월 이내 발급) - 국가 정신건강검진 중 정신건강검사(우울증 선별검사, PHQ-9) 결과에서 중간 정도 이상 우울이 확인된 경우 : 일반건강검진 결과통보서(신청일 기준 1년 이내 실시) - 자립준비청년 및 보호연장아동 : 자립준비청년은 보호종료확인서, 보호연장아동은 시설재원증명서 또는 가정위탁보호확인서 - 서비스 신청일로부터 5년 이내의 재난피해를 입은 본인 또는 재난피해로 사망한 자(실종자 포함)의 유가족 : 피해사실확인서, 피해자인정결정서, 국가재난관리정보시스템을 통한 확인 8. 일상돌봄 서비스 신청의 경우, ①의사진단서, 소견서, 자립준비청년 보호종료확인서 등 대상자 또는 그 가족의 돌봄 필요성을 증빙할 수 있는 서류, ②돌봄 제공자 부재를 증빙할 수 있는 서류 9. 긴급돌봄 지원사업 신청의 경우, 의사진단서 및 소견서, 입원(퇴원)확인서, 주돌봄자의 사망신고서 등 긴급성을 증빙할 수 있는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인2)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
2) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 자체운영서식
사회서비스이용권(지역사회서비스 투자사업) 발급 신청 위임장
- 수 임 자 — 성명(한자) ( ) — 생년월일
주소
- 위임자와의 관계 의 — 전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제9조에 따라 사회서비스이용권의 발급 신청에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
- 위 임 자 — 성명 (서명 또는 인) — 생년월일
- 주소 — 전화번호
년월일
- 위임자(본인) : — (서명 또는 인)
- 업무담당자 확인사항 — 위임자와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류 — 수수료 없 음
유의사항
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 발급받게 한 자 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2018.1.1.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급(재발급) 신청서
- 발급 대상자 — 대상자 — 성명(한글) — 주민등록번호
- 대리인 — 성명(한글) — 생년월일 — 대상자와의 관계
- 미성년자 발급동의서 — ① 징구 ② 미징구 — ※ 만14세미만 아동은 법정대리인 동의 필요
- 신청 구분 — 󰋪 신규 󰋪 재발급 — 재발급사유 — 󰋪 분실 󰋪 훼손 󰋪 기타
- 카드 수령지 — 수령인 — 󰋪 발급대상자 󰋪 보호자(가족 등) — 대상자와의 관계 : — ※ 수령자가 보호자인 경우 기재
- 성명 — 생년월일 — 전화번호 — -
- 수령지 — ① 자택 ② 직장 ③ 읍･면･동주민센터 — ※ 자택, 직장, 읍･면･동주민센터 중 희망 수령지를 체크하고 주소, 전화번호를 기재
- 자택 — 󰋪󰋪󰋪󰋪󰋪 — 전화번호 — -
- 직장 — 󰋪󰋪󰋪󰋪󰋪 — 전화번호
- 본인 부담금 환급 계좌 — 예금주 — 은행명 — 계좌번호
＊ 대상사업：노인돌봄종합서비스(방문･주간보호･단기가사), 장애인활동지원, 가사간병방문지원
년월일
- 신청인(대리신청인) — (서명 또는 인)
- 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장 — 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만14세미만 아동, 만75세이상 노인, 노인단기가사서비스 대상자, 장애인활동지원서비스 대상자 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 사회서비스 전용 국민행복카드가 발급됩니다. ○ 이미 사회서비스 전용 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

국민행복카드 소개 및 발급 안내 (서비스 이용자用)

｢국민행복카드｣란? ‒ 정부에서 지원하는 다양한 전자이용권(바우처) 사업을 한 장의 카드로 이용할 수 있는 통합 카드 전자이용권 서비스를 이용하기 위해서는 국민행복카드가 필요합니다. -다만, 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 전자이용권 재발급 신청시까지 희망e든 카드를 계속 사용하실 수 있습니다.
- 국민행복카드 신청방법
- 가까운 은행, 우체국 등 직원에게 “국민행복카드” 발급을 요청하세요
- / ---
- 대상자가 만 14-19세 미만인 경우, 카드사 영업점*(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하여 국민행복카드(체크카드)를 신청하면 됩니다. *BC카드(IBK기업은행, NH농협, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 제주은행, 우체국, 하나은행, 수협은행, 신협은행), 롯데카드, 삼성카드, 신한카드, KB국민카드(전북은행)
- ※ 카드사별로 신청 가능자(법정대리인, 서비스 대상자 본인, 법정대리인과 본인 동행 등), 구비서류 필요여부 등이 다르므로 영업점 방문 전 발급 기준을 문의하세요 대상자가 만 19세 이상인 경우, ① 카드사 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 직접 전화하여 국민행복카드 발급 신청이 가능하며, ② 읍･면･동 주민센터 또는 보건소에서 서비스를 신청할 때 카드사 콜센터 발급상담 전화를 함께 신청하실 수도 있습니다.
문의 및 정보확인 - (전화) 한국사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축4번) 또는 보건복지부 콜센터(129) - (인터넷) 국민행복카드 홈페이지(www.voucher.go.kr)

국민행복카드 발급 안내 협조요청 (제공기관 담당자用)

「국민행복카드｣란? -정부에서 지원하는 다양한 전자이용권(바우처) 사업을 한 장의 카드로 이용할 수 있는 통합 카드 보건복지부에서 제공하는 지역사회서비스 등 사회서비스*의 전자이용권을 ‘국민행복 카드’로 운영하고 있습니다. * ① 지역사회서비스투자 ② 가사간병방문 ③ 장애인활동지원 ④ 발달재활 ⑤ 언어발달 ⑥ 발달장애인 부모상담지원 ⑦ 산모･신생아 건강관리지원 전자이용권 서비스를 이용하기 위해서는 국민행복카드가 필요합니다. -다만, 희망e든카드를 보유하고 계신 분은 향후 전자이용권 재발급 신청시까지 희망e든 카드를 계속 사용하실 수 있습니다.
- 국민행복카드 종류 : 신용카드, 체크카드, 전용카드
- 구 분
- 신용카드
- 체크카드
- 전용카드
- / ---
- / 카드사 발급 전용카드
- 사회서비스 전용카드
- /
- / 발급기준
- (만 19세 이상) 본인 선택 (만 14-19세 미만) 체크카드
- 신용/체크카드 발급 제한 시 (신용불량, 계좌개설 불가 등)
- 만 14세 미만, 만 75세 이상 장애인활동지원 중 발달장애인 (지적･자폐), 지역사회서비스 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행
- / 결제계좌
- 모든 은행계좌 가능
- 해당은행 계좌
- 필요 없음
- / 발급기관
- BC카드*, 롯데카드, 삼성카드, 신한카드, KB국민카드** * IBK기업은행, NH농협, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 제주은행, 우체국, 하나은행, 신협은행 ** 전북은행
- 한국사회보장정보원
- /
- 발급방법
- 카드사 영업점 방문, 홈페이지 또는 콜센터를 통해 신청하거나, 읍･면･동에서 서비스 신청 시 상담전화 함께 신청
- 읍･면･동에서 서비스 신청 시 함께 신청
- /
◈ 제공기관 협조요청사항 ① 제공기관에서는 서비스 계약시 이용자의 카드발급여부(신용･체크･전용)를 확인1)하고, ② 카드를 아직 발급받지 않으신 분들께는 발급방법을 안내2)하여 주시기 바랍니다.
1) 카드발급여부 확인방법 - 전자바우처시스템 접속 후, ① 상단 [제공기관관리] 클릭 → ② 카드관리 하단 [카드통합관리] 클릭 → ③ [조회] 버튼 클릭 - 조회화면에 이용자가 없는 경우 카드 발급방법 안내 필요

- 2) 국민행복카드 신청방법
- ① 국민행복카드 종류별 발급기준에 따라 신청방법을 안내하고, ② 서비스 이용자가 은행, 우체국 등 카드발급 담당 직원에게 이용하고자 하는 서비스명이 아닌 “국민행복카드” 발급을 요청하도록 안내
- / ---
- 대상자가 만 14-19세 미만인 경우, 카드사 영업점*(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하여 국민행복카드(체크카드)를 신청하면 됩니다. * BC카드(IBK기업은행, NH농협, 경남은행, 광주은행, 대구은행, 부산은행, 수협은행, 우리은행, 제주은행, 우체국, 하나은행, 신협은행), 롯데카드, 삼성카드, 신한카드, KB국민카드(전북은행)
- ※ 카드사별로 신청 가능자(법정대리인, 서비스 대상자 본인, 법정대리인과 본인 동행 등), 구비서류 필요여부 등이 다르므로 영업점 방문 전 발급 기준을 문의하도록 안내하여 주시기 바랍니다. ☞ 대상자가 만 19세 이상인 경우, 카드사 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등)을 방문하거나, 홈페이지 접속 또는 콜센터에 직접 전화하여 국민행복카드를 신청하면 됩니다.
- ※ 대상자가 만 14세 미만, 만 75세 이상, 장애인활동지원 중 발달장애인(지적･자폐), 지역사회서비스 대상자 중 정신건강 토탈케어, 장애인･노인 돌봄여행, 치매환자 가족여행인 경우, 읍･면･동 주민센터 또는 보건소에서 서비스 신청 시 이미 국민행복카드(전용카드) 신청도 함께 이루어졌으므로 별도 안내 필요 없음
문의 및 정보확인 - (전화) 한국사회보장정보원 대표번호 1566-3232(단축4번) 또는 보건복지부 콜센터(129) - (인터넷) 국민행복카드 홈페이지(www.voucher.go.kr)

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)
사회서비스 전용 국민행복카드 발급을 위한 법정대리인 동의서
- 카드발급 신청인 (지원대상자) — 성명(한글)
주민등록번호
- 법정대리인 — 성명(한글)
- 생년월일 — 연락처 — -
상기 본인(법정대리인)은 카드 발급 신청인을 대리하여 국민행복카드의 발급 및 동 카드의 사용에 동의합니다.
년월일
- 법정대리인 — (서명 또는 인)
- 사회보장정보원장 — 귀하
안내 및 유의사항
○ 국민행복카드 발급 신청인이 만14세미만 아동인 경우에만 작성합니다. ○ 카드 발급 신청인란에 국민행복카드 발급 대상자 정보를 기재합니다.

국민행복카드 상담전화를 위한 개인정보 제공동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
- 개인정보 제공동의 — 국민행복카드 발급에 필요한 안내 및 확인(상담전화(TM))을 위하여 신청서에 기재된 개인정보를 다음과 같이 제공하는 데 동의하십니까? - 제공항목 : 성명, 연락처(자택, 휴대전화), 서비스신청 전자이용권(바우처) 사업명 - 제공목적 : 국민행복카드 발급 및 본인 확인 - 제공받는 기관 : 신청인이 지정한 국민행복카드 사업자(카드사) - 보유기간 : 카드발급 완료 등 보유 목적이 달성될 때까지 [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
- 신청카드 (택1) — BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] 경남은행 [ ] 부산은행 [ ] 전북은행 — [ ] NH농협 [ ] 광주은행 [ ] 수협은행 [ ] 제주은행 — [ ] SC제일은행 [ ] 대구은행 [ ] 우리은행 [ ] 우체국 — [ ] 롯데카드 — [ ] 삼성카드
본인은 본 동의서의 내용에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
▶ 신청대상 : 만19세이상
○ 전자이용권(바우처) 사업 서비스 대상자(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다.

○ 이미 국민행복카드를 보유하고 있는 경우에는 추가로 발급받을 필요가 없으며, 기존 카드를 이용하실 수 있습니다.

○ 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

다만, 신청하신 전자이용권(바우처) 사업은 국민행복카드로 서비스 이용 및 결제가 가능하므로, 국민행복카드가 없는 경우에는 가까운 국민행복카드 영업점(은행, 우체국, 카드센터 등) 방문, 카드사별 홈페이지 접속 또는 콜센터에 연락하여 직접 카드 발급을 신청할 수 있습니다.

○ 국민행복카드는 신용카드, 체크카드 중 이용자가 선택하여 발급이 가능합니다.

다만, 카드사의 신용심사결과에 따라 신용카드 발급이 제한될 수 있으며 자세한 내용은 카드사를 통해 확인하시기 바랍니다.

○ 계좌압류자, 신용불량자 등 신용 또는 체크카드 발급이 불가능한 경우에는 예외적으로 전용카드가 발급되며, 이용자의 선호에 따라 전용카드가 발급되지는 않습니다.

■ 사업운영 자체 서식 (적용 2016.11.30.)
개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서
󰋪 개인정보 및 고유식별정보 처리 안내 ○ 수집･이용 항목 - 신청서에 기재된 내역 일체 : 성명･주민등록번호･주소･연락처 등 - 자산조사 및 자격정보 일체 : 소득･재산 등 자산정보 및 장애유형･정도 등 자격정보 - 국민행복카드 정보 일체 : 신청정보･카드번호･이용내역 등 ○ 수집･이용 목적 - 전자이용권 제도 관련 본인 확인 및 자격 결정에 관한 업무 - 바우처포인트 생성 및 이용대금 정산(본인부담금 납부･환급 포함)에 관한 업무 - 전자이용권 서비스 제공･결제(보육료 및 유아학비 호환결제 포함)에 관한 업무 - 국민행복카드 카드 제작 및 배송에 관한 업무 - 전자이용권 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인에 관한 업무 - 전자이용권 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송에 관한 업무 - 기타 전자이용권 서비스 제도 운영에 관한 업무 ○ 보유 기간 : 전자이용권 이용자격 종료 후 5년까지 󰋪 개인정보 및 고유식별정보(민감정보 포함) 처리 근거 안내 ○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호 ○ 민 감 정 보 : 장애 및 질병 등 건강정보 ○ 관 련 법 률 - ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 시행령 제27조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) - ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 시행령 제8조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) - ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 시행령 제37조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 󰋪 개인정보 제3자 제공(목적･항목･제공처) 안내 ○ 국민행복카드 발급 - 성명, 주소, 연락처 : 해당 카드사 ○ 보육료･유아학비 호환결제 - 국민행복카드번호 : 보육통합정보시스템 ○ 중복수혜 및 부정수급 확인 등 제도 운영 - 성명, 주민등록번호, 서비스 이용내역 : 유관 정부기관 또는 공공기관
󰋪 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ○ 개인정보 처리에 동의하십니까?	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ○ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까?	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ○ 제3자 제공에 동의하십니까?	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
󰋪 동의를 거부할 권리 안내 ○귀하는 상기 개인정보를 수집･이용하거나 제3자에게 제공하는 데 동의하지 않을 수 있으며, 동의를 거부하는 데 따르는 불이익은 없습니다. 다만, 동의 거부 시에는 전자이용권 서비스 대상자로 선정될 수 없음을 알려드립니다.
- 본인은(대리신청인 포함)은 상기 내용을 확인합니다. — ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함. 20 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명)

사회서비스 이용자 준수사항 안내확인 동의서
- 안녕하십니까? 귀하가 00년 00월 00일 신청하신 지역사회서비스투자사업(000000사업)이용 시 유의사항 및 준수사항에 대해 아래와 같이 알려드립니다. 1. “사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률” 제15조에 따른 이용자 준수사항을 준수하셔야 합니다. 동 사항을 위반할 경우 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금을 받을 수 있음을 알려드립니다.
- [이용자 준수사항] 1. 사회서비스 이용권(바우처카드, 전자카드 포함)을 정당한 권리가 없는 자에게 판매 대여하거나 그 권리를 이전하여서는 안된다.

2. 사회서비스이용권을 사용할 때에 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스를 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

→ 1, 2호 위반시 동법 15조의2에 따른 이용 중단 혹은 1년 범위 내 이용권 수량 및 제공기간 제한과 동법 제38조에 따른 1년이하의 징역 또는 1,000만원 이하의 벌금을 받을 수 있음 3. 이용자 선정을 위하여 거짓이나 그밖에 부정한 방법을 사용하여서는 아니된다.

4. 제공인력의 인격을 존중하여야 하며, 폭행, 상해, 성적 수치심을 주는 성희롱 또는 성폭력에 해당하는 행위를 하여서는 아니 된다.

5. 제공인력에 대하여 제공하기로 한 사회서비스의 범위를 벗어나는 부당한 요구를 하여서는 아니 된다.

6. 시군구청장이 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 사회서비스가 제공되었는지 여부를 조사하기 위하여 자료 제출 및 질문․검사를 하는 경우 타당한 사유 없이 거부․방해․기피하거나 거짓 자료를 제출하여서는 아니된다.

→ 3,4,5,6호 위반시 동법 15조의2에 따라 이용 중단 혹은 1년 범위 내 이용권 수량 및 제공기간 제한 가능
- / ---
- 2. 회당결제 방식(예외, 장애인보조기기렌탈서비스, 자살위험군예방서비스, 저소득 건강관리서비스)에 따라 이용자는 서비스 이용 당일 반드시 바우처 카드를 소지하여야 하며, 원칙적으로 바우처카드 미소지자는 서비스를 제공받을 수 없습니다. 3. 본인부담금의 미납 및 2개월간 바우처 결제실적이 없는 경우 별도의 조치 없이 해당 서비스의 이용자격이 상실됩니다.
- ※ 이용자가 다른 지역으로 전출할 경우, 기존 지역에서 취득한 이용자 자격은 상실되고 전입지에서 재심사․선정되어야 함(이 경우 자동으로 대상에서 제외되며, 해당월까지 바우처 사용은 가능) 4. 아울러 제공인력에 대한 폭력, 성폭력 등 부당한 해위를 한 사실이 확인된 경우 해당 서비스 이용자격이 상실되고, 관련법에 따른 민형사상 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다. 감사합니다. 20 년 월 일 특별자치시장･도지사･시장･군수･구청장
지역사회서비스 투자사업(0000서비스) 신청인(또는 대리인) ( )는 위의 사항을 관계 공무원으로부터 안내 받았으며 동 사항을 준수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리인) (서명 또는 인)

| 추천서, 소견서 등 샘플서식 |
| --- |

【구비서류(신청 서비스별 택1)】
 아동·청소년심리지원서비스 [010506]  (정서와 행동의 우려에 대한) 정신건강의학과, 소아정신건강의학과, 소아과, 청소년과 의사진단서 또는 소견서  임상심리사 소견서+임상심리평가 결과지  정신건강복지센터장의 추천서+「정신건강사업 안내」의 아동·청소년 심층사정평가도구 중 어느 하나를 활용하여 검사한 후 절단점 이상인 경우 평가 결과지  언어재활사 1·2급 소견서+언어검사 평가결과지  정신건강전문요원(구.정신보건전문요원) 1·2급, 청소년상담사 1·2급, 전문상담사 1·2급, 전문상담교사 1·2급 소견서+임상심리평가 결과지
 광주형 영유아 발달지원서비스 [020106]  영유아 검진 결과지: 영유아 검진 결과 발달 지체 및 추후 검사가 필요하다는 소견이 있는 영유아  보건소장의 추천서: 본 서비스가 필요하여 보건소장이 추천하는 영유아  임상심리사, 언어재활사 1·2급, 작업치료사(감각통합치료사)의 소견서+발달평가 결과지  (정서와 행동, 발달 지체의 우려에 대한) 정신건강의학과, 소아정신건강의학과, 소아과 의사진단서 또는 소견서
 아동정서발달지원서비스 [030106]  (정서와 행동의 우려에 대한) 정신건강의학과, 소아정신건강의학과, 소아과, 청소년과 의사진단서 또는 소견서  임상심리사 소견서+임상심리평가 결과지  정신건강복지센터장의 추천서+「정신건강사업 안내」의 아동·청소년 심층사정평가도구 중 어느 하나를 활용하여 검사한 후 절단점 이상인 경우 평가 결과지  아동·청소년의 초·중·고등학교 담임교사 추천서 또는 유치원 담당교사의 추천서+「정신건강사업 안내」의 아동·청소년 심층사정평가도구 중 어느 하나를 활용하여 검사한 후 절단점 이상인 경우 평가 결과지  정신건강전문요원(구.정신보건전문요원) 1급·2급, 청소년상담사 1급·2급, 전문상담사 1급·2급, 전문상담교사 1급·2급 소견서+임상심리평가 결과지
 인터넷 과몰입 아동·청소년 치유서비스 [040206]  (인터넷 과몰입 관련 정서·행동의 우려에 대한) 정신건강의학과, 소아정신건강의학과, 소아과, 청소년과 의사진단서 또는 소견서  임상심리사 소견서+고위험군·잠재위험군 판정을 받은 K척도 결과지  정신건강복지센터장의 추천서+고위험군·잠재위험군 판정을 받은 K척도 결과지
-  시각장애인안마서비스 [080106]  의사진단서, 소견서, 처방전(질병분류코드 G, M, I 및 R81, E10~15) 중 하나 제출 — ※ 구비서류 발급대상: 근골격계‧신경계‧순환계 질환이 있는 만60세 이상인 자 또는 국가유공자 예우에 관한 법률에 의해 상이등급 판정을 받은 자 중 근골격계‧신경계‧순환계 질환이 있는 자
-  돌봄 취약계층 맞춤형 케어 서비스 [991406]  진단서 또는 소견서  공공‧민간기관 추천서 — ※ 공공‧민간기관 범위: 희망복지지원단, 찾아가는 보건복지팀, 의료급여관리, 사회복지관, 정신건강복지센터, 병원, 안심돌봄센터, 노인맞춤돌봄서비스 수행기관(일반돌봄군만 해당), 독거노인‧장애인응급안전안심서비스 지역센터
 성인‧장애인 개인 맞춤형 통합형 재활지원 서비스 [200306]  (장애위험군 및 건강취약군, 재활치료 필요자의 경우) 의사진단서 또는 소견서 : (건강보험심사평가원) 한국형 재활환자분류체계(KRPG) V2.0에 등록된 질환코드에 한함
-  초등돌봄서비스 [990501] — ※ 아래 , 에 해당하는 경우에만 구비서류 제출(해당하지 않은 경우에도 연령기준에 부합하면 신청 가능)  (법정한부모의 경우) 한부모가족증명서  (맞벌이 가정의 경우) 맞벌이 가정임을 증빙하는 ‘경제활동’ 증빙서류(경제활동 인정 증빙서류는 참조. 경제활동 판단 증빙서류 표 확인)
- ※ 본 구비서류는 서비스별 신청에 필요한 기본 구비서류이며, 이용자 선정기준표(점수합산제) 고려요소 중 ‘해당’이 있는 경우 필요 증빙서류를 포함하여 제출하여야 함 — ※ 진단서, 소견서, 추천서, 검사 결과지 등 구비서류는 신청일로부터 6개월 이내 작성된 것만 인정되며, 원본 제출을 원칙으로 함(단, 초등돌봄서비스의 경제활동 증빙서류는 신청일로부터 3개월 이내 작성된 것만 인정)

【참조 : ‘초등돌봄서비스’ 경제활동 판단 증빙서류】

- 구분 — 증빙서류
- 임금 근로자 — 주 15시간 이상 근무 — 4대보험가입자 — 직장건강보험, 고용보험 가입자 *(육아)휴직자 제외
- 4대보험 미가입자 — 재직 관련 — 재직증명서, 근로계약서, 고용(근로)확인서, 위촉(탁)계약서, 국민연금가입자(사업장가입자) 가입증명서 등 재직 중임을 증명할 수 있는 서류 중 1부
- 소득 관련 — 소득세 납세사실증명서, 근로소득원천징수영수증, 소득금액증명원, 급여명세서 중 1부
- 자영업자 — 사업자등록증명원과 다음의 서류 중 1부 - 소득금액증명원, 부가가치세과세표준증명원, 부가가치세 신고서(사업자 등록일자 1년 미만인 자) - 영업개시한지 얼마 되지 않아 세금신고내역 등 제출 어려운 경우 사업장 임대차계약서, 매출증빙자료 등 제출
- (특수형태 근로종사자) — 판매원 가입 확인서, 사실 확인 증명서 등 재직증빙서류와 소득 증빙자료
- 농어업인 — 농업(어업)인 확인서, 농업(어업)경영체등록증명서, 선원승선신고사실확인서 중 1부

※ ’25년 일상돌봄서비스사업 경제활동 증빙서류 준용(경제활동 증빙서류는 신청일로부터 3개월 이내 작성된 것만 인정됨)

[샘플1] 정신건강복지센터장, 초·중·고 담임교사, 유치원 담당교사 추천서

지역사회서비스투자사업 이용자 추천서
- 추 천 대 상 — 사 업 명 — 성명
- 생년월일 — 연락처 (이용자) — 자택 : 휴대폰 :
- 보 호 자 — (성명) (관계) — 연락처 (보호자) — 자택 : 휴대폰 :
주 소
추천사유
- 추 천 인 — 기관명
- 주소 — 연락처
- 담당(직) — 성명 — (인)
[추가제출서류] 아동‧청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스: <정신보건사업안내>의 아동·청소년 심층사정평가도구 결과지 1부, 인터넷과몰입아동‧청소년치유서비스: 고위험군‧잠재위험군 판정을 받은 K척도 결과지 1부
위 대상(학생)을 20 년 지역사회서비스투자사업 안내 지침에 의거 지원 대상으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관명 (직인) 광주광역시 ○○청장 귀하

| 안내 및 유의사항 |
| --- |
| 1) 추천기관: 정신건강복지센터장, 초·중·고등학교, 유치원에 한함(추천기관 직인 필수) ※ 초·중·고등학교 담임교사, 유치원 담당교사 추천서: 아동정서발달지원서비스에 한함 2) 절단점이나 백분위를 기준으로 종합적으로 판단하되, 전문적 개입의 필요성이 있는 아동·청소년임을 추천사유에 작성하여야 함 3) 추천서, 검사 결과지 등은 신청일로부터 6개월 이내 작성된 것만 인정됨 |

[샘플2] 의사, 임상심리사, 언어재활사, 정신건강전문요원, 청소년상담사, 전문상담사, 전문상담교사 소견서

신청자
- 성명 — 성별(○체크) — 남 , 여
- 연령 — 만 세 — 학년 — 보호자(성명)
소견 요약
- 아동의 주 문제 — ※ 아동의 욕구(문제행동)의 종류에 체크하세요(중복 체크 가능)
- □ 주의력 결핍 및 과잉행동장애 — □ 정서적 어려움 : 불안, 우울, 공포, 불안정 애착
□ 사회성 결여 : 사회적 위축, 자기표현 및 대인관계 어려움
- □ 발달방애 경계1 : 언어문제 — □ 발달장애 경계2 : 인지문제
- □ 반항, 품행장애, 비행 등 — □ 기타(그 밖의 문제행동 : )
- 사용한 검사도구 — 검사도구 — 정상범위/ 백분위 — 평가결과(점수) — 참고점수 (하위척도의 점수)
※ 표준화된 검사도구를 한 개 이상 사용하고 그 결과를 위 란에 기재하시오.
- 평가 소견 — (소견 및 치료의 주관적 서술)
- (소견의 주관적 평가: 해당되는 번호에 √체크)
- ①
- ②
- ③
- ④
- ⑤
- ⑥
- ⑦
- ⑧
- ⑨
- ⑩
- / ---
- ← 심각 양호 →
(작성자의) 소속 기관
- 기관명 — 연락처
주소
작성자
- 성 명 — 자격번호
- 이메일 — 연락처
- 추가제출서류 (의사의 경우 제외) — 1. 임상심리평가(부모·전문가 보고 평가지 중 택1) 결과지 1부 — ※ ‘인터넷과몰입아동‧청소년치유서비스’ 는 고위험군‧잠재위험군 판정을 받은 K척도 결과지 1부 제출 2. 임상심리사, 언어재활사, 정신건강전문요원, 청소년상담사, 전문상담사, 전문상담교사 자격증 사본 1부
위의 소견이 사실임을 증명합니다. 20 년 월 일 작성자: (인)

| 안내 및 유의사항 |
| --- |
| 1) 의사소견서: 소속 병원 직인 필수(임상심리평가결과지 및 자격증 사본은 미제출) ※ 의사소견서는 자체 병원 양식 사용 가능하며, 소속 병원 직인은 필수임 2) 작성자의 소속기관이 없는 경우: 기관명, 기관 연락처, 기관 주소는 미작성(의사는 작성 필수) 3) 절단점이나 백분위를 기준으로 종합적으로 판단하되, 전문적 개입의 필요성이 있는 아동·청소년임을 평가소견에 작성하여야 함 4) 소견서, 검사결과지 등은 신청일로부터 6개월 이내 작성된 것만 인정됨 |

[샘플3] 돌봄 취약계층 맞춤형 케어 서비스 추천서

「돌봄 취약계층 맞춤형 케어 서비스」 이용자 추천서
- 추 천 대 상 — 사 업 명 — 성명
- 생년월일 — 연락처 — 자택 : 휴대폰 :
- 보 호 자 — (성명) (관계) — 연락처 (보호자) — 자택 : 휴대폰 :
주 소
추천사유
- 추 천 인 — 기관명
- 주소 — 연락처
- 담당(직) — 성명 — (인)
※ 제외대상: 사회복지시설 등에서 도시락(반찬) 등 유사 서비스 이용자(지역사회서비스투자사업 동시 이용 불가)
위 대상을 20 년 「돌봄 취약계층 맞춤형 케어 서비스」 지원 대상으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천기관명 (직인) 광주광역시 ○○청장 귀하

| 안내 및 유의사항 |
| --- |
| 1) 추천기관: 희망복지지원단, 찾아가는 보건복지팀, 의료급여관리, 사회복지관, 정신건강복지센터, 병원, 안심돌봄센터, 노인맞춤돌봄서비스 수행기관(일반돌봄군만 해당), 독거노인‧장애인응급안심서비스 지역센터 2) 추천서는 신청일로부터 6개월 이내 작성된 것만 인정됨 |

| 심리지원서비스, 정서발달지원서비스 평가도구 |
| --- |

■ 아동․청소년 심리지원서비스 평가도구

| 「정신건강사업 안내」 심층사정평가도구 | 임상심리평가 | |
| --- | --- | --- |
| 언어검사 | 행동 및 인성검사 등 | |
| 주의력결핍과잉행동장애(K-ARS, ADHD평정척도-4판), 아동불안척도(RCMAS), 조기 정신증 검사(ESI), 강점‧난점설문지(SDQ-kr) | PRES(취학전 아동 수용언어 및 표현언어발달척도), SELSI(영유아언어발달검사), REVT(수용‧표현 어휘력 검사), U-TAP(APAC,우리말 조음음운평가), P-FA(표준화된 유창성 검사도구), KM-B CDI(한국판 맥아더 베이츠 의사소통 발달평가), TOPS(언어문제해결력검사), KOSECT(구문의미 이해력 검사), LSSC(학령기아동 언어검사) | K-CBCL(한국판 아동행동평가척도), K-PRC(한국아동인성평정척도), K-CYP(아동‧청소년성격검사), KPI-C(한국아동인성검사), MMPI(다면적인성검사), K-WISC-IV~Ⅴ(한국웩슬러아동지능검사), K-ABC2(한국판 카우프만 아동지능검사) |

■ 아동정서발달지원서비스 평가도구

| 「정신건강사업 안내」 심층사정평가도구 | 임상심리평가(행동 및 인성검사 등) |
| --- | --- |
| 주의력결핍과잉행동장애(K-ARS,ADHD평정척도-4판), 아동불안척도(RCMAS), 조기 정신증 검사(ESI), 강점‧난점설문지(SDQ-kr) | K-CBCL(한국판 아동행동평가척도), K-PRC(한국아동인성평정척도), K-CYP(아동‧청소년성격검사), KPI-C(한국아동인성검사), MMPI(다면적인성검사), K-WISC-IV~Ⅴ(한국웩슬러아동지능검사), K-ABC2(한국판 카우프만 아동지능검사) |

※ 위 제시되어 있는 임상심리평가 외에 표준화된 검사도구 사용 가능

| 아동 심층사정평가활용도구 예시 |
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예시 1

주의력결핍과잉행동장애 : ADHD평정척도-4판

(ADHD Rating Scale-IV ; ADHD RS-IV, Dupaul등, 1998)

| 척도내용 | 1) DSM-IV(1994)를 기본으로 총 18문항으로 구성. 부모용과 교사용 각각에 대해 성별과 연령에 따른 규준이 산출되어 있어 임상 장면에서 ADHD진단이나 치료효과 평가에 유용함. 2) DSM-IV를 기본으로 하여 총 18문항으로 구성되어 있으며, 본 척도의 홀수문항의 총점은 주의력결핍 증상을 측정하며, 짝수 문항의 총점은 과잉행동- 충동성 증상을 측정하도록 배열되어 있음. |
| --- | --- |
| 실시방법 | 부모 및 교사가 실시함. 각 문항에 대해 4점 척도로 평정 |
| 채점방법 | 1) 각 문항을 0~3점으로 평정. 2) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함. |
| 해석지침 | 1) 학교단위 선별조사에서 부모평가 13점 이상, 교사평가 18점 이상일 경우에 ADHD가 의심됨.(서울시소아청소년광역정신건강복지센터 선별조사가이드북, 2007) 2) 총점이 부모용은 19점 이상, 교사용은 17점 이상일 경우에 ADHD가 의심됨(김재원 등, 2004) * 아동청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 2)의 점수 이상인 경우 |

※ 여러분이 지난 한 달 동안 (오늘을 포함해서) 이런 문제 때문에 힘들어했던 정도를 나타내는 문항입니다. 자신을 잘 나타내주는 점에 V표를 해주세요.

| NO | 내 용 | 전혀 그렇지 않다 | 때때로그렇다 | 자주 그렇다 | 매우 자주 그렇다 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | 세부적인 면에 대해 꼼꼼하게 주의를 기울이지 못하거나 학업에서 부주의한 실수를 한다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 2 | 손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 꼼지락거린다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 3 | 일을 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의를 집중하는데 어려움이 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 4 | 자리에 앉아 있어야 하는 교실이나 다른 상황에서 앉아있지 못한다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 5 | 다른 사람이 마주보고 이야기 할 때 경청하지 않는 것처럼 보인다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 6 | 그렇게 하면 안 되는 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 7 | 지시를 따르지 않고, 일을 끝내지 못한다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 8 | 여가활동이나 재미있는 일에 조용히 참여하기가 어렵다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 9 | 과제와 일을 체계적으로 하지 못한다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 10 | 끊임없이 무엇인가를 하거나 마치 모터가 돌아가듯 움직인다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 11 | 지속적인 노력이 요구되는 과제(학교공부나 숙제)를 하지 않으려 한다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 12 | 지나치게 말을 많이 한다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 13 | 과제나 일을 하는데 필요한 물건들은 잃어버린다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 14 | 질문이 채 끝나기도 전에 성급하게 대답한다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 15 | 쉽게 산만해 진다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 16 | 차계를 기다리는데 어려움이 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 17 | 일상적으로 하는 일을 잊어버린다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 18 | 다른 사람을 방해하거나 간섭한다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |

예시 2

불안장애

개정판 아동불안척도 (Revised Children's Manifest Anxiety Scale
; RCMAS, Reynolds & Richmondu, 1978,1985)

| 척도내용 | 1) Taylor(1953)의 Manifest Anxiety Scale for Adult의 아동용 버전이며, 0~19세 아동･청소년을 대상으로 불안장애 평가에 가장 널리 사용되는 자기보고형 척도 2) 다양한 불안과 관련된 증상을 평가할 수 있도록 고안되었으며, 모두 37문항으로 자신에 대하여 어떻게 생각하고 느끼는가에 대해 ‘예-아니오ʼ 중 하나를 선택하여 대답하도록 되어 있음. |
| --- | --- |
| 실시방법 | 자기보고식 |
| 채점방법 | 1) 각 문항에서 ‘예ʼ를 1점, ‘아니오ʼ를 ‘0ʼ점을 환산 2) 4의 배수 문제는 반대로 ‘예ʼ를 0점, ‘아니오ʼ를 1점으로 환산하여 총 점수를 산출 |
| 해석지침 | 총점수를 산출하여 그 점수가 높은 아동일수록 불안 증상이 심함을 나타냄. 총점 25점이하 정상, 26점∼33점 불안감 경도에서 중증도, 34점이상 불안장애 의심, 전문가의 도움이 필요함. * 아동･청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 26점 이상 |

※ 다음에는 사람들이 자신에 대하여 어떻게 생각하고 느끼는지에 관한 문항들이 있습니다. 각 문항들을 자세히 읽어보시고 본인에게 맞는다고 생각되면 ‘예ʼ 에 V표시를 하고, 맞지 않는다면 ‘아니오ʼ 에 V표시를 하시면 됩니다. 여기에는 정답이 있는 것이 아니므로 단지 자신이 생각하고, 느끼는 대로 답해주시면 됩니다.

- NO — 내 용 — 예 — 아니오
- 1 — 나는 마음을 결정하기가 어렵다.
- 2 — 나는 일이 마음대로 되지 않으면 신경이 날카로와진다.
- 3 — 다른 사람들은 나보다 일을 쉽게 해내는 것 같다.
- 4 — 나는 내가 알고 있는 사람은 모두 다 좋아한다.
- 5 — 나는 숨쉬기 어려울 때가 자주 있다.
- 6 — 나는 걱정을 많이 한다.
- 7 — 나는 겁나는 일들이 많다.
- 8 — 나는 언제나 친절하다.
- 9 — 나는 쉽게 화를 낸다.
- 10 — 나는 부모님이 나에게 무어라고 하실까를 걱정한다.
- 11 — 다른 사람들은 내가 일하는 식을 못마땅하게 생각하는 눈치다.
- 12 — 나는 항상 남에게 좋은 태도로 대한다.
- 13 — 나는 밤에 잠들기가 어렵다.
- 14 — 나는 다른 사람들이 나를 어떻게 생각할까 걱정한다.
- 15 — 나는 다른 사람들과 함께 있을 때에도 혼자있는 기분이다.
- 16 — 나는 항상 착하다.
- 17 — 나는 속이 자주 메슥거린다.
- 18 — 나는 쉽게 마음이 상한다.
- 19 — 내 손이 땀에 젖어 있다.
- 20 — 나는 모든 사람들에게 항상 친절하다.
- 21 — 나는 자주 피곤하다.
- 22 — 나는 다음에 무슨 일이 일어날까 걱정한다.
- 23 — 다른 사람들은 나보다 행복하다.
- 24 — 나는 어떤 경우에도 진실만을 얘기한다.
- 25 — 나는 무서운 꿈을 꾼다.
- 26 — 나는 남들이 간섭을 하면 쉽게 마음이 상한다.
- 27 — 누군가가 나에게 일을 잘못한다고 말할 것 같다.
- 28 — 나는 절대로 화를 내지 않는다.
- 29 — 나는 가끔 놀라서 잠을 깬다.
- 30 — 나는 밤에 잠자리에 들 때가 무섭다.
- 31 — 나는 학교 공부에 마음을 두기가 어렵다.
- 32 — 나는 해서는 안 되는 말을 결코 하지 않는다.
- 33 — 나는 얌전히 앉아있지 못하고, 꼼지락거린다.
- 34 — 나는 예민하다.
- 35 — 내 편이 아닌 사람들이 많다.
- 36 — 나는 절대로 거짓말을 하지 않는다.
- 37 — 나는 나에게 나쁜 일이 일어나지 않을까 자주 걱정한다.

예시 3

조기 정신증

조기 정신증 검사(Eppendorf Schizophrenia Inventory ; ESI)

| 척도내용 | 독일의 Mass(2000)가 정신분열증의 주관적 경험을 강조하여 개발한 척도. 정신분열증을 우울증이나 강박증과 같은 다른 정신장애와 정상범위와의 구별을 해주는 진단적 타당도가 입증되었으며 병의 첫 주관적 징후를 느낀 나이와 연관성이 고려되어 일반 인구에서 정신병의 조기발견을 위해 사용할 수 있는 가능성이 제시됨(권준수 등, 2006 ; Mass, 2000에서 재인용) |
| --- | --- |
| 실시방법 | 자기보고식. 해당사항을 4점 척도 상에 표시 |
| 채점방법 | 하위요인 / 주의 및 언어 결핍 (attention and speech impairment : AS) / 1, 5, 10, 14, 19, 24, 34, 35, 38, 39 / / --- / --- / / 모호한 청각 (auditory uncertainty : AU) / 2, 6, 11, 15, 20, 25, 29, 30 / / 이상 지각 (deviant perception : DP) / 3, 7, 12, 13, 16, 21, 26, 31, 36 / / 관계사고 (idea of Reference : IR) / 4, 8, 17, 22, 27, 32, 37 / / 솔직성 (Frankness : FR) / 9, 18, 23, 28, 33 / 점수를 환산하고 자료 분석에 사용하는 규칙 솔직성(FR)항목과 40번 문항을 제외한 나머지 4개 항목(AS, AU, DP, IR)의 점수를 합산 솔직성 점수가 0점 또는 1점 이거나 40번 문항에 ‘전혀 그렇지 않다ʼ로 답하였으면 신뢰성이 떨어진다고 판단하여 자료 분석에 제외 |
| 해석지침 | AS, AU, DP, IR 항목의 합산 점수를 사용하여 초기 정신병 상태 또는 고위험군을 선별하는 절단점은 여러 목적에 따라 달리 사용될 수 있으나, 1차적 선별도구로서 절단점은 29점이 적합한 것으로 보고됨(권준수, 2006), 4개 항목의 합산점수가 29점 이상인 경우 정밀검사가 요구됨. * 아동･청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 29점 이상 |

※ 최근 4주(한 달 전부터 현재까지)내에 자신에게 해당이 된다고 생각되면, ʻ매우 그렇다ʼ, ʻ상당히 그렇다ʼ, ʻ약간 그렇다ʼ, 중에서 하나를 골라 V표를 해주세요. 그러나 최근 4주(한 달 전부터 현재까지)동안 그런 적이 없다면 ‘전혀 그렇지 않다ʼ에 V표를 해주세요. 복용 중인 약이나 술의 영향이 아닌 실제 자신의 최근 상태에 맞는지 생각한 후 답을 해주세요. 자신의 경험에 맞지 않더라도 빈칸으로 남겨 놓으시면 안 됩니다.

| NO | 내 용 | 전혀 그렇지 않다 | 때때로그렇다 | 자주 그렇다 | 매우 자주 그렇다 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | 주변에서 일어나는 일을 확실하고 명료하게 이해하기가 어렵다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 2 | 가끔 내 청력이 너무 민감해지면서 보통 소리들이 매우 크고 날카롭게 들릴 때가 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 3 | 나는 가끔 다른 사람들에게는 안 보이는 어떤 것들을 눈으로 볼 수 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 4 | 그럴 리가 없는데 가끔 어떤 사건이나 방송들이 나와 연관이 있는 것 같다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 5 | 사람들이 말을 길게 하면 말뜻을 정확히 이해하기 어렵다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 6 | 뭔가를 분명히 들었는데도 내가 혹시 상상한 것이 아닌가 하는 의심이 가끔 든다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 7 | 테이블이나 의자 같은 평범한 물체가 가끔 이상하게 보일 때가 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 8 | 가끔 나에 대한 음모(모함)가 있다는 느낌이 든다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 9 | 나는 가끔 다른 사람들에 대한 못된 평을 한다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 10 | 나는 종종 매우 평범한 말의 의미를 곰곰이 생각해야 한다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 11 | 때때로 내 생각, 감정 또는 행동이 다른 존재에 의해 지배되어지는 것 같다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 12 | 때때로 내가 움직일 때 내 사지를 제대로 느낄 수 없다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 13 | 내 생각을 누가 지켜보는 것 같다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 14 | 텔레비전을 볼 때 화면과 대화를 따라가면서 동시에 줄거리를 이해하기가 어렵다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 15 | 나는 종종 나도 모르게 어떤 소리들을 목소리로 여긴다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 16 | 가끔 내 몸의 일부가 실제 크기보다 작게 보인다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 17 | 주변의 물건들이 어떤 특별한 의미가 있는 것처럼 높여져 있을 때가 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 18 | 나는 때때로 약간 나쁜 마음을 먹을 때가 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 19 | 평범한 말들이 가끔 특별하고 이상한 의미를 가질 때가 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 20 | 가끔 존재하지 않는 사람이나 영적 존재(신, 천사, 악마)의 목소리를 내면적으로 들을 때가 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 21 | 작은 부분이 전체보다 더 두드러지게 보일 때가 있다 (예: 손에서 손가락이 두드러지게 보임) | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 22 | 다른 사람은 인식할 수 없는 특별한 사인이 내게 은밀히 전달될 때가 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 23 | 어쩌다가 내가 거짓말을 하게 되는 때가 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 24 | 나의 습관 중 많은 것들을 잊어버렸다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 25 | 내 내면의 목소리를 마치 다른 사람이 내게 이야기하듯이 뚜렷이 들을 때가 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 26 | 잠시 동안 내 신체가 변형되는 느낌을 가졌다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 27 | 종종 내 주변에 뭔가 이상하고 심상치 않은 일들이 벌어지고 있다는 느낌을 갖는다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 28 | 때로 나는 당장 해야 할 어떤 일들을 미룬다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 29 | 가끔 내가 만난 사람들을 나중에야 내가 잘 알고 있는 사람이라는 것을 깨닫게 된다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 30 | 때로는 다른 사람이 내 생각을 빼앗아가는 것 같다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 31 | 주변 사람들이 바쁘거나 말을 하면 나는 이미 내 내면의 평정을 종종 잃어버린다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 32 | 어떤 사람들은 내 생각을 특별한 방식으로 읽을 수 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 33 | 어떤 일들이 내 생각대로 되지 않으면 나는 가끔 기분이 나빠진다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 34 | 내가 대화에 적극적으로 참여해서 내 생각을 반영하는 것은 무척이나 힘들다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 35 | 흔하고 친숙한 소리들이 가끔은 이상한 방식으로 변해서 들린다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 36 | 어떤 특수한 상황에서 나는 다른 사람들의 생각을 읽을 수 있다(예: 텔레파시를 통해). | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 37 | 나는 이미 어떤 의미 있는 폭로가 시작되고 있음을 느낀다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 38 | 사람들이 내게 말을 할 때 나는 그 말의 의미를 정확히 파악하는데 종종 어려움이 있다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 39 | 가끔 나는 기억상실이 있는데 그 순간에 내 주변에 무슨 일이 일어났는지 모른다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |
| 40 | 나는 위의 모든 질문들에 가능한 한 정확하게 대답하였다. | 󰊈 | ① | ② | ③ |

예시 4

강점･난점 설문지

강점･난점 설문지(Strengths and Difficulties Questionnaire
; SDQ-Kr, Robert Goodman, 1997)

| 척도내용 | 1) SDQ는 아동청소년의 정신건강 문제를 선별하는 도구로 부모･교사형, 청소년용으로 구분되며 총 25문항으로 구성된 척도. 2)‘사회지향행동ʼ, ‘과잉행동ʼ, ‘정서증상ʼ, ‘품행문제ʼ, ‘또래문제ʼ 5개 척도로 구성되어 아동청소년의 다양한 증상과 강점을 측정 가능하며, 개입 이전과 이후의 효과를 측정하는데 사용되기도 함. |
| --- | --- |
| 실시방법 | 1) 부모･교사(초1, 초4)/자기보고식(초4, 중1, 고1) 2) 해당사항을 3점 척도 상에 표시 |
| 채점방법 | 하위요인 / 강점 / 사회지향행동 / 1, 4, 9, 17, 20 / 역점수 문항 / / --- / --- / --- / --- / / 난점 / 과잉행동 / 2, 10, 15, 21, 25 / / / 정서증상 / 3, 8, 13, 16, 24 / / / / 품행문제 / 5, 7, 12, 18, 22 / / / / 또래문제 / 6, 11, 14, 19, 23 / / / 1) 각 문항에서 ‘전혀 아니다ʼ 0점, ‘다소 그렇다ʼ 1점, ‘분명히 그렇다’ 2점으로 환산 2) 역점수 문항은 반대로 환산 3) 각 문항 점수를 합산하여 총점을 구함 |
| 해석지침 | 1) 총 강점 점수는 10점이며, 높을수록 바람직하며, 총난점의 점수는 40점으로 낮을수록 바람직함. 2) 부모가 작성했을 경우 총점이 17점 이상일 경우, 교사가 작성했을 경우는 16점 이상일 경우, 자기보고일 경우는 20점 이상일 때 개입을 고려할 수 있음. * 아동･청소년심리지원서비스, 아동정서발달지원서비스의 서비스 대상은 2)점수 이상인 경우 |

| 하위척도별 해석지침 | 부모보고 | / / 정상 / 경계선 / 개입필요 / / / --- / --- / --- / --- / --- / / 총점 / 0~13 / 14~16 / 17~40 / / / 강점 / 사회지향행동 / 6~10 / 5 / 0~4 / / 난점 / 과잉행동 / 0~5 / 6 / 7~10 / / 정서증상 / 0~3 / 4 / 5~10 / / / 품행문제 / 0~2 / 3 / 4~10 / / / 또래문제 / 0~2 / 3 / 4~10 / / |
| --- | --- | --- |
| 교사보고 | / / 정상 / 경계선 / 개입필요 / / / --- / --- / --- / --- / --- / / 총점 / 0~11 / 12~15 / 16~40 / / / 강점 / 사회지향행동 / 6~10 / 5 / 0~4 / / 난점 / 과잉행동 / 0~5 / 6 / 7~10 / / 정서증상 / 0~4 / 5 / 6~10 / / / 품행문제 / 0~2 / 3 / 4~10 / / / 또래문제 / 0~3 / 4 / 5~10 / / | |
| 자기보고 | / / 정상 / 경계선 / 개입필요 / / / --- / --- / --- / --- / --- / / 총점 / 0~15 / 16~19 / 20~40 / / / 강점 / 사회지향행동 / 6~10 / 5 / 0~4 / / 난점 / 과잉행동 / 0~5 / 6 / 7~10 / / 정서증상 / 0~5 / 6 / 7~10 / / / 품행문제 / 0~3 / 4 / 5~10 / / / 또래문제 / 0~3 / 4~5 / 6~10 / / | |

강점･난점 설문지(부모･교사 보고형)

각 문항을 읽고 ‘전혀 아니다ʼ ‘다소 그렇다ʼ, ‘분명히 그렇다ʼ에 해당하는 칸에 V 표시해주십시오. 확신이 서지 않거나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되겠습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 자녀 행동에 근거해서 답해 주십시오.

자녀의 이름 : 성별 : 남󰏅 여󰏅 생년월일 :

- NO — 내 용 — 전혀 아니다 — 다소 그렇다 — 분명히 그렇다
- 1 — 다른 사람의 감정을 배려한다.
- 2 — 차분하지 않고, 부산하며, 오랫동안 가만히 있지 못한다.
- 3 — 자주 두통이나 복통을 호소하거나 몸이 아프다고 한다.
- 4 — 간식, 장난감, 또는 연필 등을 기꺼이 다른 아이들과 함께 나눈다.
- 5 — 자주 분노발작을 보이거나, 불같이 성질을 부린다.
- 6 — 주로 홀로 있고, 혼자서 노는 편이다.
- 7 — 일반적으로 순종적이고, 평소에 어른이 시키는대로 한다.
- 8 — 걱정이 많고, 종종 근심스러워 보인다.
- 9 — 누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다.
- 10 — 언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다.
- 11 — 적어도 한 명 이상의 절친한 친구가 있다.
- 12 — 다른 아이들에게 종종 싸움을 걸거나, 괴롭힌다 (때리기, 위협하기, 빼앗기).
- 13 — 자주 불행해 보이고, 낙당하며, 눈물이 고인다.
- 14 — 대체로 다른 아이들이 내 자녀를 좋아한다.
- 15 — 쉽게 주의가 분산되고 집중력이 산만하다.
- 16 — 낯선 상황에서는 불안해지거나 안 떨어지려 하고, 쉽사리 자신감을 잃는다.
- 17 — 자신보다 어린 아동들에게 친절하다.
- 18 — 종종 거짓말을 하거나 속인다.
- 19 — 다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다.
- 20 — 자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다.
- 21 — 곰곰이 생각한 다음에 행동한다.
- 22 — 가정이나 학교 또는 어떤 곳에서 훔친다.
- 23 — 또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다.
- 24 — 두려움이 많고 무서움을 잘 탄다.
- 25 — 주어진 일을 끝까지 마치고, 주의력을 잘 유지한다.

강점･난점 설문지(자기보고형)

각 문항을 읽고 ‘전혀 아니다ʼ ‘다소 그렇다ʼ, ‘분명히 그렇다ʼ에 해당하는 칸에 V 표시해주십시오. 확신이 서지 않거나 문항의 내용이 어리석게 보이더라도 빠짐없이 대답해주시면 도움이 되겠습니다. 지난 6개월 또는 이번 학년 동안의 본인의 경험에 근거해서 답해 주십시오.

본인의 이름 : 성별 : 남󰏅 여󰏅 생년월일 :

- NO — 내 용 — 전혀 아니다 — 다소 그렇다 — 분명히 그렇다
- 1 — 나는 다른 사람들에게 친절히 대하고, 그들의 감정을 배려한다.
- 2 — 나는 차분하지 않고, 오랫동안 가만히 있지 못한다.
- 3 — 나는 자주 두통이나 복통을 느끼고, 몸이 아프다.
- 4 — 나는 CD, 게임기, 또는 간식 등을 기꺼이 다른 친구들과 함께 나눈다.
- 5 — 나는 자주 화를 내고, 분을 참지 못한다.
- 6 — 나는 또래 친구들과 함께 있기 보다는 주로 혼자 있는 편이다.
- 7 — 나는 대체로 내가 말한대로 행동한다.
- 8 — 나는 걱정이 많다.
- 9 — 나는 누군가가 다치거나, 몸 상태가 나쁘거나, 아파 보이면 도움을 준다.
- 10 — 나는 언제나 안절부절못하고 꼼지락거린다.
- 11 — 나는 한 명 이상의 절친한 친구가 있다.
- 12 — 나는 자주 싸우는 편이고, 내가 원하는 대로 다른사람들이 행동하도록 만든다.
- 13 — 나는 자주 불행을 느끼고, 우울하거나 눈물이 난다.
- 14 — 다른 친구들은 대체로 나를 좋아한다.
- 15 — 나는 쉽게 주의가 분산되고 집중하기 어렵다.
- 16 — 나는 낯선 상황에 긴장하고, 쉽사리 자신감을 잃는다.
- 17 — 나는 나보다 어린 아이들에게 친절하다.
- 18 — 나는 종종 거짓말을 하거나 속인다.
- 19 — 나는 다른 아이들에게 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다.
- 20 — 나는 자주 부모나 선생님, 또는 다른 아이들을 자진해서 돕는다.
- 21 — 나는 곰곰이 생각한 다음에 행동한다.
- 22 — 나는 다른 사람의 물건을 훔친적이 있다.
- 23 — 나는 또래 아이들보다 어른들과 더 잘 지낸다.
- 24 — 나는 두려움이 많고 쉽게 놀란다.
- 25 — 나는 주어진 일을 끝까지 마치고, 주의집중을 잘한다.

| 인터넷 중독 진단(K척도) |
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예시 1

한국정보화진흥원 스마트쉼센터 활용

한국정보화진흥원 스마트쉼센터(www.iapc.or.kr ) 접속한다.

메인화면 상단 오른쪽 ’과의존 진단‘ 메뉴에서 해당사항을 입력하고 계속 진행을 클릭한다.

문항 질문에 따라 해당되는 보기에 Ⅴ(체크)한다.

「결과보기」를 클릭한다.

척도 결과, 「유형」에서 ‘잠재적 사용자군’과 ‘고위험 사용자군’은 인터넷 과몰입 아동청소년 치유서비스를 이용할 수 있는 대상이다. 프린트를 눌러 해당 결과지를 사회서비스 이용권 신청서와 함께 제출하도록 안내한다.

예시 2

인터넷 중독 척도 활용

유아동 인터넷중독 관찰자 척도
대상자 : 연령 ( )세 성별 (남, 여) 성명( )
관찰자 : 대상자와의 관계 ( ) 연령 ( )세 성명( )
- 번호 — 항 목 — 전혀 그렇지 않다 — 그렇지않다 — 그렇다 — 매우 그렇다
- 1 — 식사나 휴식 없이 화장실도 가지 않고 인터넷을 한다.
- 2 — 인터넷을 하다가 그만 두면 또 하고 싶어서 조를 때가 많다.
- 3 — 인터넷을 못하게 되면 초조하고 안절부절 못해 한다.
- 4 — 인터넷을 하고 있을 때만, 흥미진진해 보이고 생생해 보인다.
- 5 — 인터넷을 안 할 때, 다른 것에 집중하지 못하고, 불안해 보인다.
- 6 — 다른 할 일이 있을 때도 인터넷을 사용한다.
- 7 — 인터넷을 못하게 되면 지루하고 재미없어 한다.
- 8 — 인터넷을 하는 시간이 하루 중 가장 편안해 보인다.
- 9 — 과다한 인터넷 사용으로 인해 공부에 집중하지 못하고 산만함을 보인다.
- 10 — 게임에서 빨간 피가 튀는 장면을 볼 때에 무덤덤하게 반응한다.
- 11 — 인터넷 사용으로 인해 불규칙한 생활을 하는 것 같다.
- 12 — 정해진 사용을 하겠다고 약속하지만 대부분은 약속을 지키지 않는다.
- 13 — 인터넷을 오래 하느라 아이 체중이 변화한 것 같다.
- 14 — 인터넷을 하지 못하게 하면 화를 내거나 짜증을 부린다.
- 15 — 정해진 사용 시간을 잘 지킨다.
출처 : 한국정보화진흥원 인터넷중독대응센터(iapc.or.kr)

- 유아동 인터넷중독 관찰자 척도
- 채점 방법
- [1단계] 문항별
- 전혀 그렇지 않다 : 1점, 그렇지 않다 : 2점, 그렇다 : 3점, 매우 그렇다 : 4점
- ※ 단, 문항 15번은 다음과 같이 역채점 실시 <전혀 그렇지 않다 : 4점, 그렇지 않다 : 3점, 그렇다 : 2점, 매우 그렇다 : 1점>
- / ---
- / [2단계] 총점 및 요인별
- 총 점 ▶ ① 1~15번 합계 요 인 별 ▶ ② 1요인(1,6,9,11,13번) 합계 ③ 3요인(5,7,3,14번) 합계 ④ 4요인(10,12,15,2번) 합계
- /
- 고위험 사용자군
- 유아동
- 총 점▶ ① 44점 이상 요인별▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 3요인 12점 이상 ④ 4요인 14점 이상
- / 판정 : ①에 해당하거나, ②~④ 모두 해당되는 경우
- /
- / 인터넷 사용으로 인하여 일상생활에서 심각한 장애를 보이면서 내성 및 금단 현상이 나타난다. 대인관계는 사이버 공간에서 대부분 이루어지며, off라인에서 만남보다는 on라인에서 만남을 더 편하게 여긴다. 대개 자신이 인터넷 중독이라고 느끼며, 학업이나 집중활동에 곤란을 겪는다. 또한 심리적으로 불안정감 및 우울한 기분을 느끼는 경우가 흔하며, 성격적으로 충동성, 공격성도 높은 편이다. 현실세계에서 대인관계에 문제를 겪거나, 외로움을 느끼는 경우도 많다. ▷ 인터넷중독 성향이 매우 높으므로 관련 기관의 전문적인 지원과 도움이 요청된다.
- /
- / 잠재적 위험 사용자군
- 유아동
- 총 점▶ ① 40점 이상~43점 이하 요인별▶ ② 1요인 13점 이상 ③ 3요인 11점 이상 ④ 4요인 13점 이상
- / 판정 : ①~④ 중 한 가지라도 해당되는 경우
- /
- / 고위험 사용자에 비해 보다 경미한 수준이지만, 일상생활에서 장애를 보이며, 인터넷 사용시간이 늘어나고 집착을 하게 된다. 학업에 어려움이 나타날 수 있으며, 심리적 불안정감을 보이지만 절반 정도의 학생은 자신이 아무 문제가 없다고 느낀다. 대체로 계획적이지 못하고 자기조절에 어려움을 보이며, 자신감도 낮은 경향이 있다. ▷ 인터넷 과다사용의 위험을 깨닫고 스스로 조절하고 계획적으로 사용하도록 노력하며, 이를 위한 보호자의 지원이 요구된다. 인터넷중독에 대한 주의가 요망되며, 학교 및 유치원 등 관련 기관에서 제공하는 건전한 인터넷 활용 지침을 따른다.
- /
- / 일반 사용자군
- 유아동
- 총 점▶ ① 39점 이하 요인별▶ ② 1요인 12점 이하 ③ 3요인 10점 이하 ④ 4요인 12점 이하
- / 판정 : ①~④ 모두 해당되는 경우
- /
- / 대부분 인터넷중독 문제가 없다고 느낀다. 심리적 정서문제나 성격적 특성에서도 특이한 문제를 보이지 않으며, 자기행동을 잘 관리한다고 생각한다. 주변 사람들과의 대인관계에서도 충분한 지원을 얻을 수 있다고 느끼며, 심각한 외로움이나 곤란함을 느끼지 않는다. ▷ 인터넷을 건전하게 활용하기 위한 보호자의 지속적인 점검이 요구된다.
- / /

청소년 인터넷중독 관찰자 척도
대상자 : 연령 ( )세 성별 (남, 여) 성명( )
관찰자 : 대상자와의 관계 ( ) 연령 ( )세 성명( )
- 번호 — 항 목 — 전혀 그렇지 않다 — 그렇지않다 — 그렇다 — 매우 그렇다
- 1 — 인터넷문제로 가족들과 자주 싸운다.
- 2 — 평소와는 달리, 인터넷을 할 때만, 할 말을 다하고 자신감이 있어 보인다.
- 3 — 인터넷에 빠진 이후로, 폭력(언어적, 신체적)적으로 변했다.
- 4 — 하루에 4시간 이상 움직이지 않고 한 곳에서 인터넷을 한다.
- 5 — 식사나 휴식 없이 화장실도 가지 않고 인터넷을 한다.
- 6 — 인터넷 사용으로 인해 주변 사람들의 시선이나 반응에 무관심하다.
- 7 — 인터넷 하는데 건드리면 화내거나 짜증을 낸다.
- 8 — 하루 이상을 밤을 새우면서 인터넷을 한다.
- 9 — 인터넷사용으로 학교 성적이 떨어졌다
- 10 — 인터넷 하는데 건드려도 화내거나 짜증내지 않는다.
- 11 — 밤새워서 인터넷을 하지는 않는다.
- 12 — 인터넷사용 때문에 피곤해서 수업시간에 잔다.(혹은 잔다고 한다.)
- 13 — 인터넷을 안 할 때, 다른 것에 집중하지 못하고, 불안해 보인다.
- 14 — 점점 더 많은 시간동안 인터넷을 사용한다.
- 15 — 인터넷 사용으로 인해 약속을 지키지 않고 거짓말을 자주 한다.
출처 : 한국정보화진흥원 인터넷중독대응센터(iapc.or.kr)

- 청소년 인터넷중독 관찰자 척도
- 채점 방법
- [1단계] 문항별
- 전혀 그렇지 않다 : 1점, 그렇지 않다 : 2점, 그렇다 : 3점, 매우 그렇다 : 4점
- ※ 단, 문항 10번, 11번은 다음과 같이 역채점 실시 <전혀 그렇지 않다 : 4점, 그렇지 않다 : 3점, 그렇다 : 2점, 매우 그렇다 : 1점>
- / ---
- / [2단계] 총점 및 요인별
- 총 점 ▶ ① 1~15번 합계 요 인 별 ▶ ② 1요인(1,5,9,12,15번) 합계 ③ 3요인(3,7,10.13번) 합계 ④ 4요인(4,8,11,14번) 합계
- /
- 고위험 사용자군
- 중고 교생
- 총 점▶ ① 35점 이상 요인별▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 3요인 12점 이상 ④ 4요인 11점 이상
- / 초등 학생
- 총 점▶ ① 30점 이상 요인별▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 3요인 12점 이상 ④ 4요인 11점 이상
- /
- 판정 : ①에 해당하거나, ②~④ 모두 해당되는 경우
- /
- / 인터넷 사용으로 인하여 일상생활에서 심각한 장애를 보이면서 내성 및 금단 현상이 나타난다. 대인관계는 사이버 공간에서 대부분 이루어지며, off라인에서 만남보다는 on라인에서 만남을 더 편하게 여긴다. 인터넷 접속시간은 중․고생의 경우 1일 약 4시간 이상, 초등생 약 3시간 이상이며, 중․고생은 수면시간도 5시간 내외로 줄어든다. 대개 자신이 인터넷 중독이라고 느끼며, 학업에 곤란을 겪는다. 또한 심리적으로 불안정감 및 우울한 기분을 느끼는 경우가 흔하며, 성격적으로 충동성, 공격성도 높은 편이다. 현실세계에서 대인관계에 문제를 겪거나, 외로움을 느끼는 경우도 많다. ▷ 인터넷중독 성향이 매우 높으므로 관련 기관의 전문적인 지원과 도움이 요청된다.
- /
- / 잠재적 위험 사용자군
- 중고 교생
- 총 점▶ ① 32점 이상~34점 이하 요인별▶ ② 1요인 13점 이상 ③ 3요인 11점 이상 ④ 4요인 10점 이상
- / 초등 학생
- 총 점▶ ① 28점 이상~29점 이하 요인별▶ ② 1요인 13점 이상 ③ 3요인 11점 이상 ④ 4요인 10점 이상
- /
- 판정 : ①~④ 중 한 가지라도 해당되는 경우
- /
- / 고위험 사용자에 비해 보다 경미한 수준이지만, 일상생활에서 장애를 보이며, 인터넷 사용시간이 늘어나고 집착을 하게 된다. 학업에 어려움이 나타날 수 있으며, 심리적 불안정감을 보이지만 절반 정도의 학생은 자신이 아무 문제가 없다고 느낀다. 대체로 중․고생은 1일 약 3시간 정도, 초등생은 2시간 정도의 접속시간을 보이며, 다분히 계획적이지 못하고 자기조절에 어려움을 보이며, 자신감도 낮은 경향이 있다. ▷ 인터넷 과다사용의 위험을 깨닫고 스스로 조절하고 계획적으로 사용하도록 노력한다. 인터넷중독에 대한 주의가 요망되며, 학교 및 관련 기관에서 제공하는 건전한 인터넷 활용지침을 따른다.
- /
- / 일반 사용자군
- 중고 교생
- 총 점▶ ① 31점 이하 요인별▶ ② 1요인 12점 이하 ③ 3요인 10점 이하 ④ 4요인 9점 이하
- / 초등 학생
- 총 점▶ ① 27점 이하 요인별▶ ② 1요인 12점 이하 ③ 3요인 10점 이하 ④ 4요인 9점 이하
- /
- 판정 : ①~④ 모두 해당되는 경우
- /
- / 중․고생의 경우 1일 약 2시간, 초등생 약 1시간 정도의 접속시간을 보이며, 대부분 인터넷중독 문제가 없다고 느낀다. 심리적 정서문제나 성격적 특성에서도 특이한 문제를 보이지 않으며, 자기행동을 잘 관리한다고 생각한다. 주변 사람들과의 대인관계에서도 충분한 지원을 얻을 수 있다고 느끼며, 심각한 외로움이나 곤란함을 느끼지 않는다. ▷ 인터넷의 건전한 활용에 대하여 자기 점검을 지속적으로 수행한다.
- / /

청소년 인터넷 중독 자가진단 척도
년 월 일 학교 학년 (남, 여) 성명
- 번호 — 항 목 — 전혀 그렇지 않다 — 그렇지 않다 — 그렇다 — 매우 그렇다
- 1 — 인터넷 사용으로 건강이 이전보다 나빠진 것 같다.
- 2 — 오프라인에서보다 온라인에서 나를 인정해 주는 사람이 더 많다.
- 3 — 인터넷을 하지 못하면 생활이 지루하고 재미가 없다.
- 4 — 인터넷을 하다가 그만 두면 또 하고 싶다.
- 5 — 인터넷을 너무 사용해서 머리가 아프다.
- 6 — 실제에서 보다 인터넷에서 만난 사람들을 더 잘 이해하게 된다.
- 7 — 인터넷을 하지 못하면 안절부절못하고 초조해 진다.
- 8 — 인터넷 사용 시간을 줄이려고 해보았지만 실패한다.
- 9 — 인터넷을 하다가 계획한 일들을 제대로 못한 적이 있다.
- 10 — 인터넷을 하지 못해도 불안하지 않다.
- 11 — 인터넷 사용을 줄여야 한다는 생각이 끊임없이 들곤 한다.
- 12 — 인터넷 사용시간을 속이려고 한 적이 있다.
- 13 — 인터넷을 하고 있지 않을 때는 인터넷이 생각나지 않는다.
- 14 — 주위 사람들이 내가 인터넷을 너무 많이 한다고 지적한다.
- 15 — 인터넷 때문에 돈을 더 많이 쓰게 된다.
출처 : 한국정보화진흥원 인터넷중독대응센터(iapc.or.kr)

- 청소년 인터넷 중독 자가진단 척도
- 채점 방법
- [1단계] 문항별
- 전혀 그렇지 않다 : 1점, 그렇지 않다 : 2점, 그렇다 : 3점, 매우 그렇다 : 4점
- ※ 단, 문항 10번, 13번은 다음과 같이 역채점 실시 <전혀 그렇지 않다 : 4점, 그렇지 않다 : 3점, 그렇다 : 2점, 매우 그렇다 : 1점>
- / ---
- / [2단계] 총점 및 요인별
- 총 점 ▶ ① 1~15번 합계 요 인 별 ▶ ② 1요인(1,5,9,12,15번) 합계 ③ 3요인(3,7,10,13번) 합계 ④ 4요인(4,8,11,14번) 합계
- /
- 고위험 사용자군
- 중고 교생
- 총 점▶ ① 44점 이상 요인별▶ ② 1요인 15점 이상 ③ 3요인 13점 이상 ④ 4요인 14점 이상
- / 초등 학생
- 총 점▶ ① 42점 이상 요인별▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 3요인 13점 이상 ④ 4요인 13점 이상
- /
- 판정 : ①에 해당하거나, ②~④ 모두 해당되는 경우
- /
- / 인터넷 사용으로 인하여 일상생활에서 심각한 장애를 보이면서 내성 및 금단 현상이 나타난다. 대인관계는 사이버 공간에서 대부분 이루어지며, off라인에서 만남보다는 on라인에서 만남을 더 편하게 여긴다. 인터넷 접속시간은 중․고생의 경우 1일 약 4시간 이상, 초등생 약 3시간 이상이며, 중․고생은 수면시간도 5시간 내외로 줄어든다. 대개 자신이 인터넷 중독이라고 느끼며, 학업에 곤란을 겪는다. 또한 심리적으로 불안정감 및 우울한 기분을 느끼는 경우가 흔하며, 성격적으로 충동성, 공격성도 높은 편이다. 현실세계에서 대인관계에 문제를 겪거나, 외로움을 느끼는 경우도 많다. ▷ 인터넷중독 성향이 매우 높으므로 관련 기관의 전문적인 지원과 도움이 요청된다.
- /
- / 잠재적 위험 사용자군
- 중고 교생
- 총 점▶ ① 41점 이상~43점 이하 요인별▶ ② 1요인 14점 이상 ③ 3요인 12점 이상 ④ 4요인 12점 이상
- / 초등 학생
- 총 점▶ ① 39점 이상~41점 이하 요인별▶ ② 1요인 13점 이상 ③ 3요인 12점 이상 ④ 4요인 12점 이상
- /
- 판정 : ①~④ 중 한 가지라도 해당되는 경우
- /
- / 고위험 사용자에 비해 보다 경미한 수준이지만, 일상생활에서 장애를 보이며, 인터넷 사용시간이 늘어나고 집착을 하게 된다. 학업에 어려움이 나타날 수 있으며, 심리적 불안정감을 보이지만 절반 정도의 학생은 자신이 아무 문제가 없다고 느낀다. 대체로 중․고생은 1일 약 3시간 정도, 초등생은 2시간 정도의 접속시간을 보이며, 다분히 계획적이지 못하고 자기조절에 어려움을 보이며, 자신감도 낮은 경향이 있다. ▷ 인터넷 과다사용의 위험을 깨닫고 스스로 조절하고 계획적으로 사용하도록 노력한다.인터넷 중독에 대한 주의가 요망되며, 학교 및 관련 기관에서 제공하는 건전한 인터넷 활용 지침을 따른다.
- /
- / 일반 사용자군
- 중고 교생
- 총 점▶ ① 40점 이하 요인별▶ ② 1요인 13점 이하 ③ 3요인 11점 이하 ④ 4요인 11점 이하
- / 초등 학생
- 총 점▶ ① 38점 이하 요인별▶ ② 1요인 12점 이하 ③ 3요인 11점 이하 ④ 4요인 11점 이하
- /
- 판정 : ①~④ 모두 해당되는 경우
- /
- / 중․고생의 경우 1일 약 2시간, 초등생 약 1시간 정도의 접속시간을 보이며, 대부분 인터넷중독 문제가 없다고 느낀다. 심리적 정서문제나 성격적 특성에서도 특이한 문제를 보이지 않으며, 자기행동을 잘 관리한다고 생각한다. 주변 사람들과의 대인관계에서도 충분한 지원을 얻을 수 있다고 느끼며, 심각한 외로움이나 곤란함을 느끼지 않는다. ▷ 인터넷의 건전한 활용에 대하여 자기 점검을 지속적으로 수행한다.
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