붙임 1		2026 지역 특화 AX 지원사업 신청서

수요

기업

(주관)

기업 일반 정보

기업명

업태/종목

설립일

사업자등록번호

주소지

대표자

연락처/이메일

주력품목

종업원수

(       ) 명

주요성과

매출액

(2025년)

(       ) 백만원

AI 적용사례

AI 전문인력

(       ) 명

담당자

성명

부서/직위

수행업무

연락처/이메일

공급

기업

(참여)

기업 일반 정보

기업명

업태/종목

설립일

사업자등록번호

주소지

대표자

성명

연락처/이메일

종업원수

(       ) 명

주요 성과

AI 솔루션

□ 보유       □ 미보유

AX 실적

□ 10건 이상  □ 5건이상  □ 3건이상  □ 1~2건  □ 없음

매출액

(2025년)

(       ) 백만원

담당자

성명

부서/직위

수행업무

연락처/이메일

참여과제

과제명

주요내용

AX 적용

업무 분야

위와 같이 「2026년 지역 특화 AX 지원사업」을 수행하고자 지원사업신청서를 제출합니다. 또한 본 신청서 내용에 중복 지원, 허위사실이 있을 경우 선정 취소 및 참여 제한 등의 조치에 동의합니다.

2026년    월    일

수요	업체명 :		대표자:	(인)
공급	업체명 :		대표자:	(인)

부산경제진흥원장 귀하

붙임 2		과제 추진 계획서

과제 추진 계획서

가. 과제 개요

과 제 명

※ 제안내용을 반영한 과제명 작성

핵심목표

※ 지원 사업을 통해 주진하고자 하는 목표를 1~2줄로 기재

컨소시엄

수요기업(주관)

※ 기업명 작성

공급기업(참여)

※ 기업명 작성

나. 사업 추진 계획

① 수요기업(주관)

기업현황

예) 주요 업종, 사업분야, 기업연혁, 핵심 역량, 전체 조직도 등

기업 소개에 필요한 사진, 도식 등 사용 가능

AX 준비역량

예) 지원사업 수행시 전담인력 보유 여부, 전문 IT인력 보유 여부, 임직원 AI 이해수준(교육 수강 등), 데이터 관리 수준(표준화 여부 또는 관리 수준 등)

도입 필요성

예) 현재 기업이 겪고 있는 문제점, 현재 업무 프로세스의 문제점 및 한계점

AX 도입을 통한 개선 필요성 및 긴급성

추진목표

및 전략

예) AX 추진을 통해 달성하고자 하는 목표 제시 및 목표달성을 위한 추진전략

AX 도입을 통해 달성하고자 하는 업무 변화

기대효과

예) AI 도입 후의 정량적/정성적 기대성과

성과 내재화 및 향후 확산 계획

② 공급기업(참여)

기업현황

예) 주요 업종, 사업분야, 기업연혁, 핵심 역량, 전체 조직도 등

기업 소개에 필요한 사진, 도식 등 사용 가능

AI 솔루션

서비스 소개

예) 보유 솔루션 및 AI 서비스 소개(솔루션명, 주요기능, 기술적 특장점 등)

AX 추진실적

(최근 3개년)

년 도	AX사업명	수행기간	계약금액 (천원)	발주처	비 고

※ 필요시 도표 행 추가 가능

※ 공고일 기준 최근 3년 간(2023.7.~2026.7.) AI솔루션 공급, 도입 컨설팅 등 유사 AX 사업 실적(1,000만원 이상)

※ [붙임 6] 유사사업 수행 실적증명서 별도 제출

AX 솔루션

과제 적합성

예) 수요 기업의 현장 문제점 해결을 위한 보유 솔루션/서비스 활용 또는 개발 방안

기술지원 및 기대효과

예) 수요기업에 제공할 컨설팅, 솔루션 제작, 사용교육 등 지원계획 및 향후 고도화 방안

다. 과업 수행체계

참여인력 및 추진체계

○ 자유양식 활용 가능

			사업총괄책임자
			○○분야	이름
○○ 부문			○○ 부문			○○ 부문
○○분야	이름		○○분야	이름		○○분야	이름

역할 및 범위

○ 자유양식 활용 가능, 추진 계획 과업과 수행 주체 기재

구분	세부 과업 범위	주체
과업 1
과업 2
과업 3
과업 4
과업 5
과업 6
과업 7
과업 8

참여인력

상세

○ 자유양식 활용 가능, 과업 수행에 참여하는 인력 사항 기재

소속	수행인력(성명)	수행업무	수행기간	수행비중

※ [붙임 7] 참여인력 개인별 경력사항 별도 제출

라. 월별 사업추진 일정

추 진 사 항	8월			9월				10월				11월				12월
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧

마. 사업비 사용 계획

세부항목	사업비(원)	구성비(%)	내역	비고
항목 1
항목 2
항목 3
부가세	1,000,000	별도	- 부가가치세 수요기업 부담
총 계

※ 부가세를 제외한 사업비 합계는 10백만원을 넘을 수 없음

붙임 3		지원사업 참여제한 체크리스트

지원사업 참여제한 체크리스트

구분	참여제한 사항	해당 여부
1	◦ 사업 공고일 기준 수요기업(주관)이 부산시 소재 하고 있지 않다.	예□	아니오□
2	◦ 신청일 현재 국세 또는 지방세 체납 사실이 있다.	예□	아니오□
3	◦ 신청일 현재 채무 불이행, 신용불량 거래처로 규제중이거나 휴‧폐업 상태이다.	예□	아니오□
4	◦ 신청일 현재 최근 결산 기준 재무제표상 완전자본잠식 상태이거나, 부채비율 1,000% 이상인 기업이다. (창업 2년 이내 기업은 예외)	예□	아니오□
5	◦ 신청과제와 동일 또는 유사한 과제로 정부(지자체 포함) AX 지원을 받은 적이 있거나, 현재 과제를 수행 중이다.	예□	아니오□
6	◦ 신청과제가 이미 시행 중이거나 개발 완료되어 적용 중인 사업 또는 단순 성능 개량 또는 조립에 해당한다.	예□	아니오□
7	◦ 도박게임장비를 비롯한 기타 불건전 오락용품 제조업 등 업종에 해당한다.	예□	아니오□
8	◦ 단순 도소매, 부동산업, 임대업, 숙박업, 오락업 등 사업 취지와 맞지 않는 업종에 해당한다.	예□	아니오□
9	◦ 수요기업, 공급기업, 대표자, 과제책임자 등이 접수마감일 현재 정부 및 지자체의 연구개발사업에 주관제한 중이다.	예□	아니오□
10	◦ 신청일 현재 사업자가 「중소기업기본법」상 대기업에 해당한다.	예□	아니오□

『2026년 지역 특화 AX 지원 사업』 신청서 제출을 위해, 상기 참여제한 사항에 해당하지 않음을 확인하며, 허위 사실 기재 또는 제출 시 선정 취소 및 지원금 전액 환수 조치에 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

2026년       월         일

수요기업명 :

대 표 자 :

(인)

공급기업명 :

대 표 자 :

(인)

부산경제진흥원장 귀하

붙임 4		개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집 및 이용동의서

1. 수집 및 이용하는 개인정보의 항목

업체현황 및 지원신청내용	회사명, 사업자번호, 대표자(성명,휴대전화), 주민등록번호, 법인번호, 전화번호, 팩스번호, 휴대전화, 주소, 과제 책임자 및 담당자(성명․부서․직책․휴대전화․이메일) 등 기본적인 개인정보 및 업체정보 기재사항
지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 제공한 정보	사업신청서, 사업계획서, 개인정보 수집 및 이용 동의서, 지식재산권 분쟁 책임동의서, 사업자등록증, 중소기업 확인서, 국세·지방세 완납증명서, 재무제표

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

(1) 2026 지역 특화 AX 지원사업 심사 및 선정 : 접수/심사/선정

(2) 2026 지역 특화 AX 지원사업 사후관리 : 사후설문, 자료제출, 변경사항 관리 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년)까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다 ― 동의함□  동의안함□

개인정보 제공 동의서

1. 개인정보의 제공

2026 지역 특화 AX 지원사업 관련 업무 유관 행정기관․기타기관에 한하여 제공․이용

2. 개인정보를 제공받는 자

행정기관	부산경제진흥원, 관내 군․ 구, 시의회
기타기관	- 보도자료 배포를 위한 지방일간지 (부산일보, 국제신문 등) - 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우 - 자금의 부정지원 및 부정사용을 방지하기 위한 목적으로 감독당국, 수사기관 등과 해당정보를 공유할 수 있음

3. 제공정보

업체현황 및 지원신청내용	회사명, 사업자번호, 대표자(성명, 휴대전화), 주민등록번호, 법인번호, 전화번호, 휴대전화, 주소, 담당자(성명․부서․직책․휴대전화․이메일) 등 기본적인 개인정보 및 업체정보 기재사항
지원신청서에 기재된 정보 및 첨부서류에 제공한 정보	사업신청서, 사업계획서, 개인정보 수집 및 이용 동의서, 지식재산권 분쟁 책임동의서, 사업자등록증, 국세·지방세 완납증명서, 재무제표

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보는 위 이용목적을 위하여 제공된 날로부터 동의 철회 시(최대5년) 까지 보유되며, 제공된 개인정보 이용을 거부하고자 할 경우 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 상기 개인정보 제공에 동의함 ― 동의함□  동의안함□

지원사업과 관련하여 개인정보 취급 방침에 동의하고 지원업체의 의무와 책임 및 이용 등에 관한 사항을 준수할 것을 약속합니다.

수요	업체명 :		대표자:	(인)
공급	업체명 :		대표자:	(인)

붙임 5		지식재산권 분쟁 책임 동의서

지식재산권 분쟁 책임동의서

양사(수요/공급)는 재단법인 부산경제진흥원에서 시행하는 ⌜2026년 지역 특화 AX 지원사업⌟참여에 있어 본인 및 협업체 명의로 진행되는 저작권‧특허권‧실용실안권‧특허 등 지식재산의 권리와 관련하여 발생하는 모든 분쟁의 책임은 전적으로 양사(수요/공급)에게 있음을 확인합니다.

2026년  월  일

수요	업체명 :		대표자:	(인)
공급	업체명 :		대표자:	(인)

부산경제진흥원장 귀하

붙임 6		(공급) 유사사업 수행 실적 증명서

신 청 인	업체명(상호)					대 표 자
	영 업 소 재 지					전화번호
	사 업 자 번 호
	증 명 서 용 도	실적 증명용				제 출 처		(재)부산경제진흥원
실적내용	계약명					구 분 (분 야)
	AX 사업 수행내용
	계약번호	계약일자	계약기간	계약금액			이 행 실 적(금액)			비 고
							비율(%)		실적
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (전화번호 : )
	발급부서 :				담 당 자 :

※ 1. 민간거래실적은 계약서, 세금계산서 등 증빙자료를 첨부하여야 함

2. 유사사업 수행실적 증명서 서식 외 나라장터 발급증명서 대체 가능(사업명 표기)

붙임 7		(공급) 참여인력 개인별 경력사항

성명	생년월일	소속	직위	직무분야
최종학력	전공	자격종목	기술등급	비고
근무경력	A사(현재)	2000.00.00. ~ 2000.00.00.(00년 00개월)		AI 솔루션 개발
	B사(유관)	2000.00.00. ~ 2000.00.00.(00년 00개월)		AI 도입 컨설팅
경 력 사 항
사업명	사업개요	참여기간	담당업무	발주처
AI 솔루션 도입	0000 지원	2000.00.00. ~ 2000.00.00.	기술 개발	000공단

※ 1. 근무경력은 제안서 공고일 기준으로 기재