【서식①】

자랑스러운 구민상 수상 후보자 추천서

(공적부문: [  ] 애향, [  ] 봉사, [  ] 희생 중 택 1)

성 명	한글: (한자 )		성 별	남 , 여	사 진 6개월이내, 컬러사진 (3.5㎝×4.5㎝)
주 소
생 년 월 일		전화번호
근 무 처		직 위
근 속 년 한	년 월 일부터 근속 년
위 사람을 2026년도 자랑스러운 구민상 수상 후보자로 추천합니다. 년 월 일 추천자 주 소: 성 명: (인) 부산광역시 서구청장 귀하
추천사유 :

※ 첨부서류 1. 공적조서(소정양식) 1부.

2. 수상후보자 신상명세서(소정양식) 1부.

3. 기타 증빙서류

【서식②】

수상 후보자 신상명세서

성 명		한글 : (한자 : )							성 별			남, 여		사 진 6개월이내, 컬러사진 (3.5㎝×4.5㎝)
생 년 월 일									나 이			만 세
주 소						전화 번호
연 락 처
【학 력 및 경 력】
년 월 일					년 월 일
년 월 일					년 월 일
년 월 일					년 월 일
년 월 일					년 월 일
【가 족 사 항】
관 계	성 명			연 령				관 계			성 명				연 령
상벌사항(자세히) :

위와 상위 없음을 확인합니다.           년    월     일

성  명           (인)

【서식③】

공 적 개 요 서

연번	소 속	직 급 직 위	성 명 생년월일	재직 기간	추천 훈격	공 적 개 요

【서식④】

공    적    조    서

(공적부문: [  ] 애향, [  ] 봉사, [  ] 희생 중 택 1)

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군 번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국 적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

【서식⑤】

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소속(주소)
직급(직위)		생년월일
성 명	(한 자)

2. 현지조사 확인내용

○ 품    성

○ 지역여론 (公私생활 등)

○ 공적사항(공적내용과 일치 여부)

○ 범죄경력, 산재율, 공정거래법 위반여부 등 확인 결과

년    월    일

(현지조사자)

소  속 :

직   :                   성  명 :                (인)

조사자는 공무원(추천부서의 장)이 되어야 함

【서식⑥】

개인정보이용 동의서

◦ 등 록 기 준 지 :

◦ 주        소 :

◦ 성        명 :

◦ 생 년 월 일 :

상기 본인은 자랑스러운 구민상 유공 대상자로서, 포상적격자 심사를 위한 범죄 경력, 공정거래법 위반사항 등의 조회에 본인의 개인정보를 이용하는 데 대하여 동의합니다.

년    월      일

위 본인 :                (인)

부산광역시 서구청장 귀하