응  시  원  서

1. 공통사항
지원분야	통합돌봄 건강관리지원		응시번호		채용담당자 기재
성 명	(한글)		생년월일
연 락 처	(휴대폰) (전자우편)
주 소
2. 응시자격사항 ※ 반드시 증명이 가능한 사항만 작성(증명불가 시 불합격 처리 될 수 있음)
자격 및 면허	자격(면허)증명	자격(면허)증 취득(예정)일				자격 검정기관
운전면허증(해당자만 기입)		취득연월일
		실제 운전경력		ex)2010년~2014년(4년)/ 운전경력 없음
3. 학력 및 경력사항 ※ 경력증명서가 첨부된 경력사항만 작성(증명불가 시 불합격 처리 될 수 있음) - 재직기간은 경력증명서에 표기된 년, 월, 일로 작성, 담당업무는 상세하게 작성
최종 학력	기간	학교명				전공
경 력	근무기관	근무기간				담당업무
※ 직무와 관련이 없는 내용의 경우 평가에 반영되지 않습니다.
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2026년 월 일 성 명 : (인)

자 기 소 개 서

성 명		생년월일		주소
성장과정 성격의 장단점 전공 및 경력사항 지원동기 및 포부

* A4 용지 1매 이내로 기재 바랍니다.

[별지 제15호 서식] 채용 후보자 개인정보 수집 및 이용동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

서울특별시 영등포구 기간제근로자 채용과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ [필수]기본 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집-이용 목적	보유기간
성명, 국적, 주소, 생년월일, 연락처, 계좌은행, 계좌번호, 전자우편주소, 학력, 학위, 수상실적, 경력·재직사항, 가족사항, 차량번호	근로계약 체결 및 고용유지, 급여지급, 각종 제증명 발급 등 근로자 인사·복무 기록관리, 청사출입관리	근로관계 종료 후 3년

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ [필수] 민감정보 수집·이용 내역

수집하는 개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
국가유공자정보, 장애정보, 북한이탈주민정보	근로계약 체결 및 고용유지, 법적사무처리	근로관계 종료 후 3년

위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

□ [필수] 기본 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 전자우편주소	인사감사 등 채용절차의 사후관리	최종합격자 발표일 이후부터 10년

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

※ 위의 개인정보 및 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 채용 및 선발에 제한이 있을 수 있습니다.

2026년      월      일

성명:              (서명 또는 인)

영 등 포 구 보 건 소 장 귀하