안전점검 수행기관 지정 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
사업명
신청인	상호 또는 법인명칭				법인등록번호
	소재지				전화번호 휴 대 폰
	대표자				생년월일
「건설기술 진흥법 시행령」 제100조의2조 및「건설공사 안전관리 업무수행지침」제18조제7항에 따라 안전점검 수행기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
양주시장 귀하
신청인 (대표자) 제출서류	1. 사업수행능력 자기평가서 1부 [별첨 1] 2. 유사용역 수행실적 1부 [별첨 2] 3. 점검ㆍ진단 평가결과 1부 [별첨 3] 4. 업무 중첩도 1부 [별첨 4] 5. 안전점검 수행기관 가격제안서 1부 [별첨 5] 6. 서약서 1부 [별첨 6]						수수료 없음