[별지 제1호서식]     
<효드림수당 지원신청서>
<직계존속 (85세 이상)><성  명><><주민등록번호><><주소 및 연락처><             ☎>
<신 청 인><성  명 ><><주민등록번호><><주소 및 연락처><             ☎>< 관계><>
<지급계좌><예금주><><계좌번호(은행명)><>
<「김해시 3세대 이상 가정 효드림수당 지원에 관한 조례」제4조에 따라 효드림수당을 신청합니다.                          신청인(대리인):                    (서명 또는 인)                                               년       월       일   김해시장 귀하>
< 첨부서류: 신청인 예금통장 사본 1부. 끝.>
<【행정정보 공동이용 사전동의서】>
<- 공동이용 행정정보(구비서류): 주민등록등(초)본  본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) <년         월         일>
<                        신  청  인:    ><         (서명 또는 인)>
<3세대 확인 대상><관계><성명><주민등록번호><비고>
<가 구 원1><><><><  (서명 또는 인)>
<가 구 원2><><><><  (서명 또는 인)>>
<【효드림수당 지원대상 확인】   ※ 접수 담당 공무원 기재란>
<구  분><신청인><직계존속(85세 이상)>
<성  명><><>
<주민등록번호><><>
<확인사항><▪신청인과 직계존속의 관계를 포함하여 3세대 이상 관계 적정 여부: ▪3세대 이상이 5년 이상 연속하여 주민등록 여부: ▪5년 이상 연속하여 주민등록된 가정에 >