(서식 2)

개인정보 수집․이용․제공 동의서
<1. 개인정보의 수집 및 이용 목적 동의>
<(개인정보의 수집 및 이용목적)    ○ 서울특별시 성북구 인권위원회 위원 선정(위촉) 및 안내, 위원회 운영의 원활한 시행을 목적으로 수집합니다. (개인정보 수집범위)  ○ 개인 식별정보 : 성명, 성별, 주민등록상 생년월일, 소명함판 사진  ○ 연락정보 : 주소(현 직장, 자택), 전화번호(현 직장, 자택), 휴대전화번호, 전자우편 주소(e-mail)  ○ 기타사항 : 주요경력 (개인정보의 이용기간 및 보유기간)   ○ 귀하께서 제공하신 개인정보는 보존기간(5년)이 경과하면 파기합니다.>
<개인정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까?><동의 □  동의 안함 □  >
<2. 개인정보의 제3자 제공 동의>
<○ 귀하가 제출한 개인정보는 정부의 정책 기획 및 통계 등의 기초자료로 활용하기 위해 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다    - 정보 제공 범위 : 상기 명시한 개인정보 수집범위의 정보     - 정보의 이용목적 : 성북구 인권위원회 위원 구성(응모) 분야 정부 정책 수립의 기초자료 및 통계로 활용    - 보유 및 이용기간 : 보존기간(5년) 경과 시 파기>
<개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ><동의 □  동의 안함 □  >
※ 귀하께서는 개인정보의 수집 및 이용, 제3자에게로 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부 시 인권위원회 위원 선정(위촉)에서 제외될 수 있습니다.

  본인은 상기 내용에 대한 충분한 이해를 하였으며, 서울특별시 성북구 인권위원회 위원 공개모집에 따른 본인 확인을 위한 개인정보 수집․이용․제공에 동의합니다.

2026년 8월   일 
동의인 성명 :         (서명)

성북구청장 귀하
