[별지 제1호서식]

부안군 명인·명장 선정 신청서
성 명	한 글 : (한자) :						사 진 (3.5㎝×4.5㎝)
신청 분야 (명인/명장)			전 화 번 호
생년월일	(남·여)		관련분야 근무기간		년 월
주 소
관련분야 근무경력	근 무 처					연락처	근무기간	특이 사항
	직장명	주 소
관련분야 입상경력	년 월 일	훈 격		수상기관			수상등급(표창)
「부안군 명인·명장 선정 및 지원에 관한 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 명인(명장) 선정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 부안군수 귀하
<첨부서류> 1. 명인(명장)추천서 1부(별지 제2호서식) 2. 공적조서 1부(별지 제3호서식) 3. 경력증명서 1부(별지 제4호서식) 4. 관련분야 수상경력서 1부(별지 제5호서식) 5. 주민등록 초본(주소이전사항 명기) 1부 6. 명인(명장) 선정공고 시 공고된 평가표와 관련된 입증서류 7. 그 밖에 명인(명장) 선정심사에 참고가 될 수 있는 자료

[별지 제2호서식]

(앞 면)

부안군 ○○부문 (명인, 명장) 추천서
①성 명	한글 : (한자) :	②생년월일 (성별)	(남·여)
③소 속		④ 종 사 경 력	년
⑤ 입상경력	년도(제 회 대회 상) 년도(제 회 대회 상)
⑥추천인 소감	추천하게 된 동기 등 200자 내외 기록
위 사람을 부안군 ____________부문 (명인, 명장) 후보자로 추천합니다. 20 년 월 일 추천자 : 대표 (인) 부안군수 귀하
첨부서류 : 추천인 명부 1부

(뒷 면)

부안군 ○○부문 (명인, 명장) 추천인 명부
연번	성 명	성별	주 소	서 명	비고

[별지 제3호서식]

(앞 면)

공 적 조 서
(1) 성 명	( 한 자 )
(2) 생년월일(성별)	( 남·여 )
(3) 등록기준지
(4) 주 소
(5) 직 업		(6) 소 속
(7) 직 위		(8) 경 력
(9) 공적요지(50자내외)
(10) 추천훈격	부안군 (명인, 명장)	(11) 추천부문
조 사 자
(12)소 속		(13) 직 위
(14)직 급		(15) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 20 년 월 일 조 사 자 : (인)

(뒷 면)

주 요 학 력 및 경 력
(16) 년 월 일	(17) 이 력	(18) 년 월 일	(19) 이 력
과 거 포 상 기 록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
(20) 년 월 일	(21) 내 용	(22) 년 월 일	(23) 내 용
(24) 공 적 사 항

[별지 제4호서식]

경 력 증 명 서
주 소		(전화번호 : )
성 명			생년월일(성별)		( 남·여 )
증명사항	종사경력	재 직 기 간			소속 및 직위	담당업무
		년 월～ 년 월		년 월
		년 월～ 년 월		년 월
		년 월～ 년 월		년 월
		년 월～ 년 월		년 월
		년 월～ 년 월		년 월
		년 월～ 년 월		년 월
병역사항	군 복무기간					군 별	비 고
	부터 까지 년 월

위 기재사항은 사실과 다름없음을 증명합니다.

20    년       월        일

인우보증인   주    소 :
성    명	(인)
주    소 :
성    명	(인)

주    소 :
성    명	(인)

[별지 제5호서식]

수 상 경 력 서
수 상 분 야	수상 년 월 일	표 창 기 관	표 창 등 급

※ 공적을 입증할 수 있는 자료 (표창 및 상장 사본 등)

[별지 제6호서식]

주요작품 사진

※ 대표작품은 3점에 대하여 작성하시기 바랍니다.(작품 1점당 1매)

※ 음악, 무용, 국악 분야 신청자는 공연영상 등 파일 제출(USB, 전자메일 등)

작 품 명
작품설명
작품사진

[별지 제7호서식]

서    약    서

신청분야
성 명
생년월일

상기 본인은 「부안군 명인․명장 선정」 신청과 관련하여, 신청자로서 아래 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 심사를 위하여 제출된 서류 내용 중 허위 사실이 발견되었을 경우 에는 어떠한 제재 조치도 감수한다.

2. 부안군 명인․명장으로 선정된 후 정부 포상지침에 의한 추천제한 사항 적발, 거짓 또는 부정한 방법에 의한 지정 등에 해당되어 지정이 취소 되었을 경우에 이의를 제기하지 않는다.

3. 부안군 명인․명장 선정에 따른 서류심사, 실기‧현장심사, 심의위원회 심의 결과에 대하여 일체의 이의를 제기하지 않는다.

2026년   월   일

부안군 명인․명장 신청인 :            (인)

부안군수 귀하

[별지 제8호서식]

자격 요건 검증을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서

부안군(문화예술과)은 부안군 명인․명장 선정을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고자 합니다.

1. 개인정보 수집․이용 목적

-  선정 심사를 위하여 필요한 본인 및 심사자료 확인

2. 개인정보 수집 항목

- 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 연락처, 신청분야별

경력사항 등 선정심사에 필요한 제반 사항

- 고유식별정보 : 주민등록번호

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 『공공기록물 관리에 관한 법률』에 의하여 5년간 보관

4. 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우

접수 제한, 선정심사 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

- 개인정보는 선정 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  동의함(  ), 동의하지 않음(   )

고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함(   ), 동의하지 않음(   )

2026년   월    일

성명 :         (서명 또는 인)

[별지 제9호서식]

신청분야 관련 전시‧공연 실적서(국내/국외)

기 간	장 소	주최기관 (주 최 자)	단체전/개인전	비고

※ 전시회(공연) 개최 관련 증빙자료 첨부

신청분야의 전문성 보유정도 실적서

□ 명인분야    □ 명장분야 (해당분야 체크)

연번	증빙자료 명	세부내용(요약)	비고

※ 명인분야 : 인증서, 이수증, 전수증, 심사위원 위촉장 또는 확인서, 논문실적 등 관련 증빙자료 첨부

※ 명장분야 : 기술인증 자격증 사본 또는 확인서, 특허출원, 실용신안, 디자인/상표, 논문실적 등    관련 증빙자료 첨부

신청분야의 발전공헌 정도 실적서

연번	증빙자료 명	세부내용(요약)	비고

※ 신청분야 표창장, 공로상, 감사패, 경력증명서 또는 재직증명서, 기타 언론보도 자료 등

증빙자료 첨부

사회 기여 활동 실적서

연번	증빙자료 명	세부내용(요약)	비고

※ 표창장, 위촉장, 감사패 등 공적 수상실적 및 사회활동(봉사) 참여 실적 증빙자료 첨부