성북구민대상 후보추천서

성 명 (단체명)	(한글)			(한자)				사 진 ※ 최종 수상자 결정 후 제출
주 소 (소재지)
생년월일 (성별)				전화번호
근 무 처				직 위
위의 사람(단체)을 2026년도 성북구민대상 후보자로 추천합니다. 2026년 월 일
추천자 대표			성 명					(인)
			주소(소재지)
			소 속				직위
			전 화 번 호
성 북 구 청 장 귀하

※ 첨부서류 : 공적조서, 공적요약서, 공적증빙서류 각 1부

공동추천자

성북구민 30인이상이 추천할 경우 기재

연번	성 명	생년월일 (성별)	주 소	전화번호	서 명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

연번	성 명	생년월일 (성별)	주 소	전화번호	서 명
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

연번	성 명	생년월일 (성별)	주 소	전화번호	서 명
21
22
23
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25
26
27
28
29
30
공동추천자의 주민등록 등 자격확인자 : 동 민원행정팀장 성 명 : (인)

【붙임 1】

공    적    조    서

							관리 자치행정과에서 작성 번호
성명(단체명)				한 자
생년월일(성별)				전화번호
주소(소재지)
직 업			직 장 명		직 위
공적부문 (해당부문 체크)	지역사회발전( ), 선행·봉사( ), 환경·안전( ), 문화·체육( ), 모범 청소년( )
< 공적요지 > - 50자 이내
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2026년 월 일 추천자(단체명) 직위 성명 (인)

주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	학 력	년 월 일	경 력
과 거 포 상 기 록
년 월 일	표 창 기 관	년 월 일	표 창 기 관
< 공적내용 >

【붙임 2】

성북구민대상 공적요약서

					관리 자치행정과에서 작성 번호
부 문	성 명	생년월일(성별)		주 소
공 적 내 용			조 사 결 과
			공란(감사담당관 작성)
※ 공·사생활 및 주변여론 등 기타 참고사항			공란(감사담당관 작성)
2026년 월 일 조사자 : 감사담당관 직급 성명 (인) 확인자 : 감사담당관 직급 성명 (인)

【붙임 3】

개인정보 수집/이용 동의서

본인은 개인정보보호법 제15조제1항 및 제24조제1항에 따라 2026년 성북구민대상 후보 추천과 관련하여 후보추천서에 기재한 본인의 개인정보를 아래와 같이 활용하는 것에 대해 동의합니다.

❏ 수집/이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 전화번호 등 후보추천서에 작성된 사항

❏ 수집/이용 목적

- 2026년 성북구민대상 공적확인을 위한 주민등록사항 등 추천제한 사유 확인 및 수상 시 보도자료(사진, 성명, 소속 등) 제공 등에 사용하기 위함.

- 수집한 개인정보는 본 수집/이용 목적 외에 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

❏ 기타

- 개인정보 수집 및 제공에 동의하지 않을 경우 성북구민대상자 추천에서 제외 될 수 있습니다.

[  ] 동의     [  ] 동의하지 않음

2026년    월    일

동의인(후보자) :                 (서명)