<붙임 3>

정부지원금 수령사실 확인 서약서

1. 신기술인검증 신청정보

신청항목	신기술인증 현장조사 시험분석비용 □ 기술검증 현장평가비용(검증수수료) □
기술명
신청인	(※ 신청인이 다수일 경우 모두 작성)

2. 신청기술 관련 정부지원금 수령사실 여부

수령구분	있음 □ (3. 수령 세부내역 작성)
	없음 □ (3. 수령 세부내역 작성 생략)

3. 수령 세부내역

내 용				비 고
지원기관명				정부지원금 지원 기관명
수령기관명				신청인 중 지원금 수령기관명
과제명(사업명)
수령금액(원)
수령일자	년	월	일
집행일자	년	월	일

3. 만일, 당사에서 작성한 ‘정부지원금 수령사실 확인 서약서’의 기재내용이 허위사실로 확인될 경우 아래의 조치를 감수할 것이며, 민․형사상의 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

가.	기 지급받은 환경신기술인검증 지원금 전액 반납

.

나.	법정이율 연5%를 적용하여 추가 반납(｢민법｣ 제379조(법정이윤) 준용)

* 기준: 환경신기술인검증 지원금 지원일 ~ 반납 통보일

다.	5년간 신기술인증․기술검증 및 유효기간 연장 신청 제한

* 기준: 위 가., 나.의 반납 통보일

20   년     월     일

법   인   명  :

대   표   자 :                         (서명 또는 인)

주        소 :

법인등록번호 :

작   성   자 :                         (서명 또는 인)

한국환경산업기술원장 귀하