■ 안전확인대상생활화학제품 및 살생물제 신고 포상금 지급에 관한 규정[별지 제1호서식]

안전확인대상생활화학제품 및 살생물제 관련 위반행위 신고서

신고인

성명

생년월일

주소

휴대전화번호

이메일

신고내용

제품(모델)명

제품분류(종류)

업체명

전화번호

주소(URL)

위반행위 확인일시

20  .   .   .   :

확인경로

□ 인터넷   □ 구매

신고내용(구체적인 확인경로 및 위반 내용 등)

증거자료 제출

□ 사진  □ 구매 제품  □ 기타:

「안전확인대상생활화학제품 및 살생물제 신고 포상금 지급에 관한 규정」제2조 및 제4조에 따라 관련 위반행위자를 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신고인  성명                  (서명 또는 인)

한국환경산업기술원장 귀하

본인확인 및 신고접수를 위하여 「개인정보보호법」에 따라 다음과 같이 개인정보 수집 및 이용 동의

개인정보 수집 및 이용	구분	내용
	수집 및 이용기관	한국환경산업기술원
	수집항목	성명·생년월일·주소·휴대전화번호·이메일
	처리목적	본인확인, 신고 및 결과 처리
	이용 및 보유기간	5년
위 조건에 따른 개인정보 수집 ‧ 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 (동의하지 않는 경우에는 신고 접수 처리가 불가할 수 있습니다.)

< 위반행위 신고 및 포상금 지급 처리절차 >

신고서 제출	□	접 수	□	조 사	□	행정처분 등 의뢰	□

처분 등 확정	□	포상금 지급신청 알림 (기술원→신고인)	□	포상금 지급 신청 (1개월 이내)	□	포상금 지급 (1개월 이내, 예산 범위에서 지급)

접수일		접수번호		담당자