[경기] 안양시 2026년 산업안전보건 우수기업 선정 재공고

2026년 산업안전보건 우수기업 공모 제출서류 목록표 연번 제출서류 제출부수 비고 1 [붙임1] 산업안전보건 우수기업 공모 신청서 1부 2 [붙임2] 산업안전보건 관리현황 조사서 1부 [필수] 서식 3 [붙임3] 정보 수집·이용 동의 및 사업 참여 확약서 1부 다운 로드 4 [붙임4] 사업 신청(선정) 제외 대상 비해당 확인 서약서 1부 및 작성 5 [붙임5] 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서 1부 6 [붙임6] 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서 1부 7 사업자등록증 1부 필수 8 중소기업 확인서 1부 필수 9 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 필수 10 국세 완납증명서 1부 필수 11 지방세 완납증명서 1부 필수 12 최근 3년간 산업재해율 확인서(한국산업안전보건공단) 1부 필수 13 최근 3년간 산재요양승인/반려여부 확인서(근로복지공단) 1부 필수 기타 증빙자료

• 산업재해 조사표

• 안전관리 계획서

• 안전보건관리 담당자 선임 증빙

• 안전보건 경영방침, 목표 공표·게시 증빙(공문, 게시 사진 등)

14 - 위험성평가 시행문서 및 안전보건공단 인정 서류 해당 시 제출

• 산업안전보건 관련 법정의무교육 실시 내역

(25년 근로자 정기교육, 관리감독자 교육 실시 증빙)

• 안전검사 합격증명서(대한산업안전협회, 한국산업안전보건공단,

한국승강기안전공단, 한국안전기술협회 발급)

• 안전관리 모범사례(포상, 표창, 인증서 등)

▸직인 및 서명은 모두 날인하여 제출 유의 ▸기업정보(기업명, 대표자명, 주소, 사업자등록번호 등)는 모두 표시(***처리 등 정보 숨김 지양)

사항 ▸주민등록번호는 생년월일만 표시하여 제출, 뒷자리는 **처리 또는 삭제 제출서류는 반환 불가하며, 제출서류 이외 필요시 추가 자료를 요청할 수 있음

붙임 1 2026년 산업안전보건 우수기업 공모 신청서 기업명 사업자등록번호 대표자 대표번호 주 업종 주생산품 신청 기업 □ 여성기업 □ 벤처기업 정보 설립일자 기업유형 □ 장애인기업 □ 일반기업 주 소 소유형태  자가  임차 (우편번호: ) 성 명 부서명/직책 실무 담당자 전화번호 E-mail 상시종업원 수 총 명 (남: 명, 여: 명 / 관리: 명, 기술: 명, 생산: 명) <제출서류>

1. [붙임1] 사업 신청서 1부.

3. [붙임2] 산업안전보건 관리현황 조사서 1부.

4. [붙임3~6] 사업 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 동의서 등 각 1부.

5. 사업 참여 조건 여부 확인 서류 각 1부.

※ 사업자등록증, 중소기업확인서, 4대 사회보험 사업장 가입자명부, 국세‧지방세 완납증명서, 산업재해율 확인서, 산재요양승인/반려여부 확인서

6. 기타 평가 관련 증빙자료 각 1부.

기업명 : 대표자 : (인) 안양시장 귀하

붙임 2 2026년 산업안전보건 관리현황 조사서

1. 사업장 일반현황

사업장명 대표자명 주소 설립년도 년 명 업종 상시 근로자 수 * 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 내 ‘고용보험’ 가입자 기준

2. 사업재해 발생현황

□1 귀 사업장에서는 2024년~2025년 2년 내에 노동자의 부상, 질병, 장해 또는 사망의 산업재해가 발생하였습니까?

1 발생함 2 발생 안함(4번 문항으로 이동)

□2 2024년~2025년 2년 동안 귀 사업장에서 업무로 인한 사고나 질병을 당한 노동자와 그로 인해 사망한 노동자는 모두 몇 명입니까?

유형 사고자 수 질병자 수 사고 사망자 수 질병 사망자 수 전체 발생자 수 명 명 명 명 여성 노동자 수 명 명 명 명 외국인 노동자 수 명 명 명 명 고령 노동자(만 55세 이상) 수 명 명 명 명 □3 귀 사업장에서 2024년~2025년 2년 동안 발생한 산업재해 중 3일 이상의 휴업이 발생한 경우를 아래와 같이 구분하여 작성하여 주십시오.

재해구분 사고재해 질병이환 건 수 건 건 평균 휴업기간 일 일

3. 산업안전보건 관리현황

□4 귀 사업장에는 안전보건관리 업무를 전담으로 하는 안전보건관리 담당자가 있습니까?

1 있다 2 없다(6번 문항으로 이동)

□5 귀 사업장의 안전보건관리 담당자는 선임을 위한 양성교육을 이수하였습니까?

1 그렇다 2 그렇지 않다 □6 귀 사업장에서는 2025년 안전보건관리 계획을 수립하였습니까?

1 그렇다 2 그렇지 않다(8번 문항으로 이동)

□7 귀 사업장에서 2025년 수립한 안전보건관리 계획은 무엇입니까?

□8 귀 사업장에서는 2025년 동안 자체적 활동으로 위험성 평가를 실시하였습니까?

※ 위험성평가(산업안전보건법 제36조) : 사업장의 안전보건조치 의무가 있는 사업주가 자발적 으로 유해 위험요인을 파악→평가→개선해 가는 노사협력적인 반복적 위험관리 활동 체계 1 그렇다 2 그렇지 않다 □9 귀 사업장에서는 직원 휴게시설이 설치ᆞ운영되었습니까?

1 그렇다 2 그렇지 않다 □10귀 사업장은 산업안전보건법 상 법정의무교육인 ‘산업안전보건교육’을 안내⋅실시하고 있습니까?

1 그렇다 2 그렇지 않다(14번 문항으로 이동)

□11귀 사업장에서 2024년~2025년 2년 동안 실시한 법정의무교육은 몇 명을 대상으로 어느 정도 실시하였습니까? 2024년 2025년 구분 대상인원수 이수인원수 이수율 대상인원수 이수인원 이수율 1분기 2분기 산업안전보건교육 3분기 4분기 □12귀 사업장은 2025년 1년 동안 산업재해예방을 위한 안전보건 예산계획을 수립하였습니까?

1 그렇다 2 그렇지 않다(16번 문항으로 이동)

□13귀 사업장에서 2025년 1년 동안 산업재해예방을 위해 지출 또는 투자를 계획했던 안전보건 예산은 대략 얼마입니까?

십억 일억 천만 백만 십만 일만 원 □14귀 사업장의 2025년 안전보건 지출 비용의 규모는 산재 예방 활동을 하는 데에 적정했습니까?

1 과도했다 2 적정했다 3 부족했다 □15귀 사업장의 2025년 안전보건 지출 비용은 예산대비 얼마나 지출하셨습니까?

1 90~100% 집행 2 70~89% 집행 3 69% 이하 집행 □16귀 사업장에서는 안전사고 발생 대비를 위한 보험가입을 하였습니까?

1 그렇다 2 그렇지 않다 □17귀 사업장에서 가입하고 있는 보험의 종류는 무엇입니까?

※ 보험종류 / 보험사 / 월 납입액 기 업 명 :

대 표 자 : (인)

붙임 3 정보 수집⋅이용 동의 및 사업 참여 확약서 신청기업 기 업 명 사업자등록번호 성 명 전화번호 대표자 (총괄책임자) 이 메 일 휴 대 폰 성 명 전화번호 실무책임자 이 메 일 휴 대 폰 ※ 동의ᆞ확인ᆞ확약 사항에 대해서는 ‘■’ 또는 ‘’ 처리  기업 및 개인 정보 수집ᆞ이용 동의 □ 동의함 □ 동의하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 총괄책임자)은 「산업안전보건 우수기업 인증사업」에 개인 및 기업 (신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

▪ 수집・이용목적 : 사업 대상자 선정 및 지원, 기업 및 개인의 적법・적정성 평가를 위한 관리 ▪ 수집 개인정보의 항목 : 성명, 기업명, 연락처, 전화번호, 이메일, 주소, 사업자등록번호, 근로자 현황, 위험성평가 정보 등 ▪ 이용범위 : 행정목적 달성 및 사업 진행을 위한 정보 제공, 일자리 관련 사업·정책정보 제공 ※ 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다.

 사업 참여의사 확인 □ 확인함 □ 확인하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 총괄책임자)는 「산업안전보건 우수기업 인증사업」참여를 위해 제출한 신청서 내용을 확인하고, 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행 지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다.

▪ 선정 후 문제 발생 시 인증이 즉시 취소될 수 있으며 모든 책임은 상기 기업 및 개인이 책임지는 것을 확인합니다. 2026년 월 일 기 업 명 :

대 표 자 : (서명 또는 인)

실무책임자 : (서명 또는 인) 안양시장 귀중

붙임 4 사업 신청(선정) 제외 대상 비해당 확인 서약서 신청인(이하 “당사”)은 2026년 「산업안전보건 우수기업 인증사업」에 참여 함에 있어 다음 사항이 사실과 같음을 확인합니다.

1 당사는 공고일 기준으로 국세·지방세·4대 사회보험 체납을 한 사실이 없음을 확인합니다.

2 당사는 공고일 기준으로 금융기관과 정상적인 거래가 가능한 상황임을 확인합니다.

3 당사는 중대재해 발생 사실이 없음을 확인합니다.

4 당사는 최근 2년 간 민원야기, 임금체불, 환경오염, 불법공장 등 사회적 물의를 빚은 사실이 없음을 확인합니다.

5 당사는 게임, 도박, 유흥 등 사행성 불건전 소비 업종을 영위하고 있지 않음을 확인합니다.

위 사항이 사실과 다를 시 향후 안양시 산업안전보건 우수기업 인증사업의 참여 제한, 사업선정 취소, 각종 지원혜택 환수 등 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 위 신청인 기업명 :

대표자 : (인) 안양시장 귀하

붙임 5 기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집⋅이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명 사업자등록번호 소재지 대표자 성명 주민등록번호

2. 개인정보 수집 기관 : 안양시

3. 개인정보 수집.이용에 대한 동의

기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산 개인정보 수집 항목 시설 소재지), 대표자 성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서 개인정보 수집 개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ᆞ이용), 및 이용목적 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반사실확인 개인정보 보유 개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임 및 이용기간 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적 기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인 제공항목 기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자 성명, 대표자 주민등록번호 ○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 제공기관 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 : 상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ᆞ이용), 제17조 (개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

신청인(대표자) : (서명 또는 인) 안양시장 귀하

붙임 6 기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명 사업자등록번호 소재지 대표자 성명 주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항 확인 (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다. □ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다. □ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경 □ 보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.

(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다. □ (법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음을 확인합니다. □ 유의사항 고지 및 안내 동의 부동의 사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정 후 법위반사실이 □ □ 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.

법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 □ □ 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.

공고문 및 신청 유의사항 등 관련 내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위 기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련 법령에 따라 처벌 받을 수 있으며, 향후 안양시 지원사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

신청인(대표자) : (서명 또는 인) 안양시장 귀하

참고 서류평가 제조업 기업 안전검사 대상품 목록 연번 안전검사 대상품 안전검사 실시 기관 1 크레인(이동식 제외)

2 리프트(이삿짐운반용 제외) 3 곤돌라 4 이동식 크레인 1. 대한산업안전협회 5 이삿짐운반용 리프트 2. 한국산업안전보건공단

3. 한국승강기안전공단

6 고소작업대

4. 한국안전기술협회

7 압력용기 8 프레스 ※ 서류평가 ‘산업재해 위험도’의 제조업 기업의 안전검사 실시품 증빙자료이며, 9 전단기 ‘안전검사 합격증명서’ 사본 제출 必 (원본대조필 확인) 10 롤러기 11 사출성형기 ※ 안전검사 유효기간이 도래되어 안전검사를 신청한 12 원심기 경우, ‘안전검사 신청서’ 제출 13 국소배기장치 14 컨베이어 15 산업용로봇