경기도 지역혁신과 산업육성으로 지역경제 활성화 기여

【붙임 1】

2020년 김포시 맞춤형 환경애로 「환경애로 집중지원 사업」 신청서

팩스

팩스

직 위

휴대전화

E-mail 2020년 김포시 맞춤형 환경애로 집중지원 사업을 위와 같이 신청합니다. 2020년 월 일 신청인(대표자) 󰄫 (재)경기테크노파크 귀하

• 일 반 현 황 — 업 체 명 — 대표자
• 소 재 지 — 본 사 — 우) — 전화
• 사업장 — 우) — 전화
• 자본총액 — 백만원 — 상 시 종업원수 — 명 — 업종 (산업 분류코드) — 주생산품
• 신청분야 — □ 화학물질 관련 행정 매뉴얼 작성 — ex) 장외영향평가서, 공정안전보고서 등
• □ 사업장 환경개선 세부실행 매뉴얼 작성 — ex) 밀폐공간 작업 안전 매뉴얼, 안전작업 매뉴얼 등
• 유해화학물질 영업허가분류 — □ 제조업 — □ 사용업 — □ 판매업(알선판매 제외) — □ 보관․저장업 — □ 운반업
• 세 부 현 황 — 담당자 정보 — 성 명 — 재 원 별 — 총소요자금 — 백만원
• 지원신청액 — 백만원
• 자체부담액 — 백만원
• 구 비 서 류 — 1. (공통) 신청서 1부. 2. (공통) 사업자등록증 및 법인 등기부등본 각 1부. (법인의 경우) 3. (공통) 2019년 재무제표 증명원 1부. 4. (공통) 국세·지방세 완납증명서 1부. 5. (공통) 중복지원 금지사항 확약서, 개인정보 조회 및 활용 동의서 각 1부. 6. 화학물질관리대장 사본 1부. (필요시) 7. 배출시설 설치 허가증 또는 신고필증 사본 1부(필요시) 8. 견적서 1부. 9. 물질안전보건자료(MSDS) 각 1부. (매뉴얼 작성사업 지원 시)

※ 1. 신청서 및 구비서류 1부

【붙임 2】

Ⅰ. 유해화학물질 정보

유해화학물질명	cas no	함량(%)	일일 취급량	연간 제조․사용․ 취급량(kg)	최대보관저장량(kg)	주요용도

Ⅱ. 기초자료 보유 유무

자료명	보유유무
공정배관․계장도(P&ID)	□ 보유 □ 미보유
공정흐름도(PFD)	□ 보유 □ 미보유
건물․설비의 배치도	□ 보유 □ 미보유
장치 목록 및 관련 Data 자료	□ 보유 □ 미보유
유해화학물질 취급량, 저장량 자료	□ 보유 □ 미보유
운전절차서 자료	□ 보유 □ 미보유
주변지역 입지정보	□ 보유 □ 미보유
방유제 또는 방류둑 도면	□ 보유 □ 미보유
보관창고 배치계획서	□ 보유 □ 미보유
공정안전보고서(PSM)	□ 보유 □ 미보유
안전성향상계획서(SMS)	□ 보유 □ 미보유

Ⅲ. 공정개요

| - 공정배관·계장도(P&ID) 및 공정흐름도(PFD) 첨부 - 도금, 염색, 화공약품판매, 보관저장 등 | | --- |

Ⅳ. 전담인력 보유현황

성 명	직급	주요경력 (경력년수)	자격사항 또는 주요실적 (취득년도)

Ⅴ. 지원사업 필요성

| - 본 지원사업이 필요한 이유 기재 | | --- |

【붙임 3】

사 업 장 소재지 약도

사업장주소

<약 도>

• 업 체 명 — 대 표 자 명
• 연 락 처 — ☏ — 팩 스
• 사 업 장 연 락 처 — ☏ — 팩 스
• 담 당 자 연 락 처 — ☏ — 핸 드 폰

【붙임 4】

선정 심사표

• 평가항목 — 평가기준 — 배점 — 점수
• 지원의 시급성 — ㅇ 환경애로 집중지원 사업이 업체에 얼마나 시급한가? - 매우시급(~30점) - 시급(~20점) - 보통(~10점) - 시급하지 않음(~5점) — 30
• 개선기대효과 — ㅇ 환경애로 집중지원 사업을 통해 기업환경 및 외부환경 개선 기대효과가 있는가? - 매우기대(~20점) - 일부기대(~15점) - 보통(~10점) - 효과 미비(~5점) — 20
• 지역환경 및 유사업종에 미치는 영향 — ㅇ 환경오염 유발 및 유사업종에 끼치는 영향(파급효과)이 얼마나 큰가? - 매우 큼(~20점) - 어느정도 큼(~15)점 - 보통(~10점) - 영향 미비(~5점) — 20
• 지원사업 필요성 — ㅇ 지원사업 필요성 및 개선의지는 얼마나 큰가? - 아주우수(~30점) - 우수(~20점) - 보통(~10점) - 미흡(~5점) — 30
• 합 계 — 100

【붙임 5】

2020년 김포시 맞춤형

「환경애로 집중지원」 승인 통보서

1. 업체현황

업체명		대표자
소재지		전 화

2. 지원액

(단위 : 백만원)

사업비 총액	지원액	기업체 자부담

3. 준수사항

가. 승인일로부터 1개월 이내에 용역을 시행하여야 함

나. 착수계는 지원을 받은 날로부터 1개월 이내, 준공계는 사업기간 종료 후 7일 이내에 제출하여야 함

다. 지원금을 다른 용도로 사용하여서는 아니됨

라. 업체명, 대표자, 소재지가 변경된 경우에는 그 내용을 즉시 (재)경기테크노파크에 통보하여야 함

마. 지원신청 내용을 변경하고자 하는 경우에는 미리 변경승인을 받아야 함

바. 지원 승인이 취소된 경우 기 지원금과 함께 지급일로부터 회수일까지 재정경제부장관이 정하는 최고대출금리를 적용한 이자를 상환하여야 함

사. (재)경기테크노파크와 체결한 협약서 내용을 준수하여야 함

위와 같이 2020년 김포시 맞춤형 환경애로 집중지원 사업으로 보조금을 지원하기로 승인하였음을 통보합니다.

2020년 월 일

(재)경기테크노파크 원장

【붙임 6】

2020년 김포시 맞춤형 환경애로 집중지원 사업 협약서

◦ 사 업 명 : 2020년 김포시 맞춤형 환경애로 집중지원 사업

◦ 협약기간 : 협약일로부터 2020년 12월 7일까지

◦ 지 원 금 : 금00,000,000원(금00000원)

◦ 참 여 기 업

• 회 사 명 :

• 대 표 자 :

• 소 재 지 :

• 연 락 처 :

◦ 협약당사자

(관리기관) (재)경기테크노파크 원장

(수행기관) __________________________

위 ‘2020년 김포시 맞춤형 환경애로 집중지원 사업’의 과제수행에 관하여 (관리기관)과 (수행기관)은 다음과 같이 협약을 체결한다.

제1조(목적) 이 협약은 수행기관이 김포시 소재 중소기업 사업장의 환경애로 집중지원 사업을 원활하게 추진하기 위함을 목적으로 한다.

제2조(사업의 수행) 수행기관은 관리기관에게 제출한 신청서에 따라 성실히 지원사업을 수행하여야 한다.

제3조(기술(설비)지원비용부담) 관리기관은 수행기관에게 지원사업을 위하여 협약서에 기재 된 지원금을 공급가액 기준으로 지급하며, 지원사업 수행과정에서 제1항의 비용 이외에 추가로 소요되는 비용은 수행기관이 전액 부담한다.

제4조(자료의 제출협조) 수행기관은 지원사업 과정에서 관리기관이 사업장 확인, 관계 자료의 제출․열람 등을 요청할 경우 이에 성실히 응하여야 한다.

제5조(기업비밀의 유지) 관리기관은 지원사업의 시행과정에서 알게 된 수행기관과 관련된 기업 정보를 다른 사람에게 알리거나 제공할 수 없다.

제6조(협약의 변경) 관리기관과 수행기관은 지원사업의 목적에 위배되지 않는 범위 내에서 상호 협의하여 본 협약의 내용을 변경할 수 있다.

제7조(협약의 해지) 관리기관은 다음의 사유가 발생 했을 경우, 협약을 해지할 수 있으며, 수행기관은 관리기관에서 부담한 지원금을 반납해야 한다.

① 수행기관이 협약을 위반하여 지원사업을 지속하는 것이 곤란하다고 판단되는 경우

② 수행기관이 지원사업의 중단을 요청한 경우

③ 수행기관이 지원금을 부적절하게 사용하거나 협약서 제3조에 따른 비용부담을 성실하게 이행하지 않았을 경우

④ 그 밖에 수행기관이 귀책사유로 지원사업을 추진하는 것이 불가능 한 경우

제8조(협약의 유효기간) 이 협약은 협약일부터 지원사업이 완료되어 정산이 완료되는 날까지 유효하다.

제9조(해석 및 준용) ① 이 협약에 명시되지 아니한 사항은 관리기관과 수행기관이 협의하여 결정한다.

② 이 협약서의 해석에 이견이 있을 경우에는 관리기관의 해석에 따른다.

③ 본 협약서는 2통을 작성하여 (관리기관)과 (수행기관)이 각각 1부씩 보관한다.

2020. 00. 00.

(관리기관) 재단법인 경기테크노파크 원장 배 수 용 (인)

(수행기관) ○○○○ 대표 ○ ○ ○ (인)

【붙임 7】

착수계 용역명

수행 업체명 2020년 김포시 맞춤형 환경애로 집중지원사업 착수계를 위와 같이 제출합니다. 2020년 월 일 대표자 󰄫 (재)경기테크노파크 귀하

• 업 체 명 — 소재지 — (전화번호)
• 착 수 일 자 — 년 월 일
• 용 역 기 간 — 년 월 일부터 년 월 일 까지
• 지원승인일자 — 년 월 일
• 총소요금액 — 백만원
• 지원승인액 — 백만원
• 자체부담액 — 백만원
• 첨부서류 — ① 수행업체와 용역사 간 계약서 1부

【붙임 8】

준공계 용역명

수행 업체명 2020년 김포시 맞춤형 환경애로 집중지원사업 준공계를 위와 같이 제출합니다. 2020년 월 일 대표자 󰄫 (재)경기테크노파크 귀하

• 업 체 명 — 소재지 — (전화번호)
• 준 공 일 자 — 년 월 일
• 용 역 기 간 — 년 월 일부터 년 월 일 까지
• 지원승인일자 — 년 월 일
• 총소요금액 — 백만원
• 지원승인액 — 백만원
• 자체부담액 — 백만원
• 첨부서류 — ① 준공관련사진 : 10 매 (용역 보고서 내부 일부 발췌) ② 용역 보고서와 관련기관에 서류제출 접수증 각 1부. ③ 세금계산서, 거래명세서, 지원금(총사업비) 소요내역서 사본 1부 ④ 지원금 요청서(위임장 포함) 및 용역업체 통장사본 1부

【붙임 9】

위임장

주 소

생년월일

주 소

생년월일

상기 위임자는 수임자에게 상기「2020년 김포시 맞춤형 환경애로 집중지원사업 」의 보조금 지급 신청서류 작성 및 신청, 보조금수령에 관한 일체의 행위를 위임합니다. 붙임 : 1. 인감증명서 1부. 2. 용역업체 통장 사본 1부 2020년 월 일 위 임 자 : (인감도장) (재)경기테크노파크 귀하

• 수 임 자 (위임을 받는 자, 용역사) — 사업장명
• 대표자 성명 — (인)
• 위 임 자 (위임을 주는 자, 지원업체) — 사업장명
• 대표자 성명 — (인감도장)
• 총 용역금액 — 지원금요청금액 — 거래은행 — 계좌번호 — 통장이름

【붙임 10】

참여기업 대표의 참여의사 및 중복지원 금지사항 확약서 과제명

1. 참여기업은 2020년 김포시 맞춤형 「환경애로 집중지원」 사업 수행을 위하여 제출한 사업 계획서의 사업내용에 동의하고 본 과제가 심의를 거쳐 지원대상으로 선정될 시, 환경관련 법규 등의 제반사항을 준수하면 진행될 수 있도록, 지원 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다. 2. 2020년 김포시 맞춤형 「환경애로 집중지원」을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원사업에 중복적인 지원 신청을 하지 않겠으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조․응낙할 것을 확인합니다. 2020년 월 일 (기업체명) (대표자명) (인) (재)경기테크노파크 귀하

• 참여기업 — 대표이사

【붙임 11】

개인정보 조회 및 활용 동의서

「개인정보 활용 동의서」는 “2020년 김포시 맞춤형 환경애로 「환경애로 집중지원」”과 관련하여 발생하는 개인정보의 수집 및 활용에 한함.

• 기관 /기업 — ㈜ XX산업 — 책임자명 — 홍길동
• 성명 — 직위 — 부서 — 주민등록번호 — 개인정보 이용 동의(자필서명)
• 홍길동 — 대표이사 — - — 540508-1XXXXX
• 홍판서 — 대리(사업담당) — 총무팀 — 480808-1XXXXX

1. 수집･이용목적 ① (재)경기테크노파크 주관 및 참여 전 과제에 대한, 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정･평가 및 관리 ③ 총괄책임자와 참여연구원의 사업비 사용 및 기술개발과제 수행 의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리 2. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 경기도 또는 전담기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때 (참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

5. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 “2020년 김포시 맞춤형 「환경애로 집중지원」” 관련 사업의 참여에 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

6. 또한, 본인은 위 사항들과 관련하여 사업수행과정에서 발생하게 되는 개인정보의 제공과 활용에 동의함을 확약합니다.

(기관/기업 명) (대표자) (직인) / (인감 또는 서명) 2020년 월 일 (재)경기테크노파크 귀하