2019년 덴탈헬스케어 풀뿌리기업육성사업 수혜기업모집 공고

[첨부 1-1] 필수

양식 1		수혜기업 기업지원 신청서

2019년 덴탈헬스케어 풀뿌리기업육성사업 기업지원신청서

주생산품

매출액(내수+수출)

주요품목 주요수출국 연구개발비 종업원수

상기 내용과 같이 2019년 덴탈헬스케어 풀뿌리기업육성사업의 수혜기업으로 신청합니다. 2019년 00월 00일 신청기업 : 대 표 자 : (인) 조선대학교산학협력단 덴탈헬스케어지원센터장 귀하

• 신청분야 — □ 덴탈헬스케어기기 — □ 덴탈헬스케어용품
• 신청분야 (중복가능) — 신청분야 — 제품명 — 신청금액(천원)
• 1 — 인증패키지지원
• 2 — 실증평가지원
• 3 — 수요맞춤형 리노베이션지원
• 신청기업 기본정보 — 기업명 — 대표자 성명
• 주소 — (우 — □□□□□)
• 사업자등록번호 — 법인등록번호
• 설립일 — 기업형태 — □ 법인 — □ 개인
• 기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우) — □ 연구소 — □ 전담부서 — □ 없음 — 설립일 — 0000.00.00
• 실무담당자 — 성명 — 전화
• 휴대전화 — E-mail
• 신청기업 주요현황 (천원, 명) — 연도 — 2016년 — 2017년 — 2018년
• 수출 — 수출액
• 고용현황 (2018년말 기준) — 연구인력 — 생산인력 — 기타인력 — 계

[첨부 1-2] 필수

2019년 덴탈헬스케어 풀뿌리기업육성사업 기업지원요약기술서
지원이 필요한 이유	1. 지원개요 및 목표 - 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 2. 지원의 필요성 - 지원받고자 하는 제품의 사양, 현재 진행상황, 애로사항 중심으로 필요성 (중요성) 등을 기술
지원받고자 하는 내용 및 범위	<신청 분야> - 지원기관(전문가)으로부터 지원받고자하는 내용 및 범위, 금액, 일정 등을 구체적으로 기술
지원받은 후 계획 및 활용방안 (기대효과)	- 본 사업의 수행결과로 얻어진 결과물 등을 활용한 향후계획 및 활용방안 (마케팅 전략, 상용화 계획, 고용, 수출향상 등)

[첨부 2]

2019년 덴탈헬스케어 풀뿌리기업육성사업 기업지원계획서

과제명

주생산품

• 신청분야 (중복가능) — □ 인증패키지(멘토링+인증) — □ 실증평가지원 — □ 수요맞춤형리노베이션지원
• 기 업 명 — 대표자 — (인)
• 지 원 기 간 — 2019. 05. 07. ~ 2019. 09. 09. (4개월) — 지원신청금액 (VAT포함) — 천원
• 인증 현황 — 인증명 (KGMP, CE 등) — 등급 — 제 품 명
• 지적재산권현황 (건) — 특허 — 실용신안 — 상표 — 디자인
• 등록 — 출원 — 등록 — 출원
• 추가제출서류 — - 인증패키지지원 시 견적서 (세부비용 견적서 포함) - 실증평가지원 시 재료비 견적서 (세부비용 견적서 포함) - 수요맞춤형 리노베이션 지원 시 재료비 및 외주제작비 견적서 (세부비용 견적서 포함) - 수요맞춤형 리노베이션 외주제작 시 외주제작업체 사업자등록증 — ※모든 견적서 VAT 포함 必 — ※재료비 및 외주제작비가 100만원(VAT포함) 이상인 경우 비교견적서 제출(각종 3곳의 견적서) — ※수요맞춤형 리노베이션 경우, 외주제작 진행하는 기업만 외주제작비 견적서 제출

• 수혜기업 지원신청서(양식1)와 함께 작성하여 제출

1. 사업의 개요

(1) 제품의 개요

제품(기술)소개

개념도 및 제품사진 첨부

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(2) 사업 지원 필요성

신청한 제품의 내용과 연계하여 지원필요성, 문제점, 애로사항 등을 구체적으로 기술

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2. 사업목표 및 내용

(1) 사업목표

인증패키지지원 : 규격인증 및 시험분석 등의 내용 기술

실증평가 : 실증을 통해 도출하고자 하는 목표 기술 ( ex) 제품의 성공적인 시장 안착을 위한 필드테스트 둥)

수요맞춤형 리노베이션 지원 : 제작 목표, 제품 제작 개수, 금형의 경우 규격과 시험 생산품의 수량 등을 구체적으로 기술

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(2) 내용

• 인증패키지지원 : 인증 또는 시험분석, 컨설팅 등의 내용 기술

• 실증평가지원 : 희망하는 실증평가 진행 방향, 내용 등을 기술

• 수요맞춤형 리노베이션 지원

① 제작내용 및 방법, 이미지, 도면 등을 반드시 포함.

② 기존 제품과의 차별성 제시할 것 (기존 제품의 리노베이션 전/후로 나누어 구체적 명시)

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(3) 일정계획(사업 수행내용에 따른 예상 소요기간 (주 단위)

예) 예) 예) 예) 예)제품테스트 및 완료

• 내 용 — ‘19년 월 — ‘19년 월 — ‘19년 월 — ‘19년 월 — ‘19년 월
• 2주 — 3주 — 4주 — 5주 — 1주 — 2주 — 3주 — 4주 — 1주 — 2주 — 3주 — 4주 — 5주 — 1주 — 2주 — 3주 — 4주 — 5주 — 1주 — 2주

3. 총 사업비 소요내역

(단위:천원)

• 구 분 — 규 격 — 수량 — 합 계 — 비율 — 비고
• 예) 재료 비용 — 세부견적서 포함
• 예) 시제품 제작비 — 세부견적서 포함
• 예)인증 컨설팅 — 세부견적서 포함
• 총사업비 — 천원 — 부가가치세 포함

※모든 견적서 VAT 포함 必

※재료비 및 외주제작비가 100만원(VAT포함) 이상인 경우 비교견적서 제출 (각종 3곳의 견적서)

※수요맞춤형 리노베이션 경우, 외주제작 진행하는 기업만 외주제작비 견적서 제출

4. 향후 계획

(1) 사업화 계획 (개발된 제품 및 기술의 사업화 계획 및 활용방안을 작성)

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(2) 기대 효과

• 본사업의 지원을 통해 얻을 수 있는 기대효과 내용 등을 작성

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5. 고용 및 매출 계획

(1) 신규채용 계획 (본 사업을 통한 신규채용 계획을 작성)

연구개발인원 마케팅 생 산 기 타 계

• 구 분 — 2019년(명) — 2020년(명) — 비고

(2) 매출 계획 (본 사업을 통한 제품의 매출 계획 등을 작성)

수출 주요판매처

• 구 분 — 2019년 — 2020년 — 비고
• 매출계획 (천원) — 내수

[첨부 3]

신청자격 적정성확인서

지원 구분 지원 내용

위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2019년 월 일 기업명 : 대표자 : (직인) / (인감)

• 검토 내용 — 해당 — 해당무
• □ 정부 정책지원 수혜 현황 ▸ 현재(당해 1월~12월) 정부(중앙, 지자체, KIAT, KEIT, 호남평가원 등)로부터 R&D, 비R&D(기업지원서비스)의 수혜를 받았거나 수혜 중인 여부 — ( ) 총건수 : 건 총수혜금액 : 백만원 — ( )
• □ 수혜 기술/품목의 지원 수혜 여부 ▸ 지원 신청한 기술/품목과 관련하여 기 동일한 내용으로 수혜를 받은 경우 — ( ) — ( )
• ▸ 유사 기술/품목과 관련하여 기 동일한 내용으로 수혜를 받은 경우 — ( ) — ( )
• □ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는지 여부 — ( ) — ( )
• □ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가 연구 개발 사업에 참여제한 중인지 여부 — ( ) — ( )
• □ 채무불이행 및 부실위험 여부 ▸ 기업의 부도 — ( ) — ( )
• ▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우 — ( ) — ( )
• ▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우 — ( ) — ( )
• ▸ 파산․회생절차․개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 (단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함) — ( ) — ( )
• ▸ 결산 기준 업력이 2년 이상 된 기업의 경우 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 경우 (단, 기업신용평가 등급 중 종합신용등급이 'BBB'이상인 경우 또는 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함) 이때, 업력이 2년 미만인 경우는 해당 결산만 적용 — ( ) — ( )
• ▸ 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태 — ( ) — ( )
• ▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인 경우 — ( ) — ( )
• ▸ 최근 3개년도 계속 영업이익 적자 기업 — ( ) — ( )
• ▸ 직전년도 이자보상비율(영업이익/이자비용) 1.0배 이하 — ( ) — ( )
• ▸ 기업 대표자가 개인회생‧파산‧면책권자인 경우 — ( ) — ( )

[첨부 4]

평가결과 수락 확약서

2019년 덴탈헬스케어 풀뿌리기업육성사업 기업지원을 신청한 당 기업은 귀 사업단의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상 기업 선정 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조·응낙할 것을 확인합니다.

서명일: 2019. . .

기업명:

대표자: (인)

조선대학교산학협력단 덴탈헬스케어지원센터장 귀하

[첨부 5]

| 개인정보 수집 및 이용 동의서 | | --- |

풀뿌리기업육성사업단은 개인정보보호법에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 수집 및 이용하기 위하여 동의를 받고자 합니다. 아래의 내용을 숙지하신 후에 동의하시는 경우 직접 확인하여 서명하여 주시기 바랍니다.

동 의 사 항
개인정보보호법 제15조, 제24조에 의한 수집·이용에 동의 1. 개인정보의 수집·이용 목적 풀뿌리기업육성사업단의 풀뿌리기업육성사업 수혜기업(대표자/직원) 정보 및 기업 선정평가에 활용하기 위함 2. 수집하려는 개인정보의 항목 성명, 연락처, 주소, 생년월일, 학력, 경력, 개발실적, 기업정보 등 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 수혜기업은 최종 사업종료(사업기간 3년) 1년 후 즉시파기하며, 사업 미 선정기업은 평가결과 통보 후 즉시 파기 4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(선정불가)이 있음 본인은 개인정보보호법에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.

본인의 개인정보의 수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

| ▢ 동의함 ▢ 동의하지 않음 | | --- |

20___년 ___월 ___일

동의자 : (인)