[의료기관 안내]지역사회 일차의료 혁신 시범사업 참여기관 공모 안내

보건복지부 공고 제2026 - 562호

｢지역사회 일차의료 혁신 시범사업｣의 참여기관 공모를 다음과 같이 실시하오니, 관련 의료기관의 적극적인 참여를 바랍니다.

2026년 7월 9일

보건복지부장관

｢지역사회 일차의료 혁신 시범사업｣ 참여기관 공모

1. 시범사업 목적

○ 초고령화, 만성질환 증가에 대응하여 지역 의료기관이 환자 중심의 포괄적·지속적 건강관리를 제공할 수 있도록 지원하기 위함

2. 시범사업 기간 : ‘26. 9. ~ ’29. 8. (3년)

※ 상기 일정은 내부 사정 등에 따라 변경될 수 있음

3. 신청 대상

가. 신청 대상 의료기관

○ 시범사업 참여를 희망하며 대상 기관 요건을 만족하는 의료기관은 단독으로 또는 협력체계를 구성하여 신청할 수 있음

• (단독모형) 자체적으로 다학제 팀* 구성·운영이 가능한 의원(일차의료기관)이 단독으로 신청

• 의사, 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등 다양한 분야의 전문가 협력 하에 환자 중심의 지속적·포괄적 서비스 제공할 수 있는 팀

• (협력모형) 다학제 팀 기반 서비스의 제공·지원이 가능한 거점지원기관(1개소)과 일차의료기관(10개소 내외*)이 협력체계 구축하여 신청

• 협력모형의 경우 일차의료기관 최소 5개소 이상 포함하여야 함(상한 기준은 없음)

나. 대상 기관 요건

① 단독모형 일차의료기관

• (종별) ｢의료법｣ 제3조제2항제1호가목에 따른 ‘의원’

• (인력) 의사 2인(진료과목 제한 없음), 간호사(전담) 1인 및 그 외 인력 1인 포함 4인 이상의 다학제 팀 구성

※ 참여 신청서 제출 시점에 인력 요건 미충족하는 경우 인력 고용 계획을 이행 계획서에 명시해야 하며, 사업 시행 후 3개월까지(~’26.12월) 인력 요건을 미충족한 경우 선정 취소 및 지원금 환수 등 발생할 수 있음

· 의사 2인 중 1인 이상은 시범사업 참여의원에서 주 40시간 근무해야 하며 그 외 1인의 경우 주 3일, 20시간 이상 근무 필요

• 다만 상근 의사 1인을 제외한 의사 2인 이상의 근무시간 합이 주 3일, 20시간 이상 요건을 만족하는 경우에도 그 외 의사 1인 요건 충족한 것으로 인정

· 케어코디네이터 역할을 전담으로 수행하기 위한 간호사(전담)의 경우 겸직 불가능

· 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등 그 외 인력의 경우 겸직 가능

• (시설) 환자 교육·상담, 사례회의 등 진행을 위한 공간 확보 필요

• 규모에 대한 별도 규정 없으나 환자와 교육·상담 가능해야 하며, 사례회의 등 다인원 참여를 위한 공간은 필요한 때마다 대여 방식으로 활용 가능

• (기타) 시범사업 교육과정 이수 필요, 본인 동의 기반의 의료데이터 연계 체계 마련을 위한 ‘건강정보고속도로 사업’ 참여* 권장

• 국민건강보험공단 교육과정 준비 중이며, 추후 운영지침으로 추가 안내 예정

** 시범사업 참여기관 중 건강정보고속도로 사업 신규 참여기관에 대해서는 추후 EMR 시스템 연계를 위한 기술 지원 등이 제공될 예정

【 건강정보고속도로 사업 개요 】

② 협력모형

【 협력모형 예시 】

② - (1) 협력모형 일차의료기관

• (종별) ｢의료법｣ 제3조제2항제1호가목에 따른 ‘의원’ 또는 ｢지역보건법｣ 제2조제1호에 따른 ‘보건지소’

• (인력) 의사 1인 이상(진료과목 제한 없음), 기관에 등록된 참여 환자가 700명 초과 시 간호사(전담) 1인 이상 추가 필요

· 주치의 기능을 수행할 의사 1인은 참여기관에서 주 40시간 근무해야 함

· 추가 요건으로 고용된 간호사(전담) 1인의 경우 겸직 불가능

• (시설) 간호사(전담) 1인을 추가한 경우 환자 교육·상담 등을 위한 공간 확보 필요

• 규모에 대한 별도 규정 없으나 환자와 교육·상담 가능해야 함

• (기타) 시범사업 교육과정 이수 필요, 본인 동의 기반의 의료데이터 연계 체계 마련을 위한 ‘건강정보고속도로 사업’ 참여* 권장

• 국민건강보험공단 교육과정 준비 중이며, 추후 운영지침으로 추가 안내 예정

** 시범사업 참여기관 중 건강정보고속도로 사업 신규 참여기관에 대해서는 추후 EMR 시스템 연계를 위한 기술 지원 등이 제공될 예정

② - (2) 협력모형 거점지원기관

• (종별) ｢의료법｣ 제3조제2항제3호가목에 따른 ‘병원’, 제3조제2항제3호바목에 따른 ‘종합병원’, ｢지역보건법｣ 제2조제1호에 따른 ‘보건소’ 또는 ‘보건의료원’, ｢의료법｣ 제3조제2항제1호가목에 따른 ‘의원’

• (인력) 의사 1인(진료과목 제한 없음, 겸직 가능), 간호사(전담) 1인 및 그 외 인력 1인(전담) 포함 3인 이상의 다학제 팀 구성

※ 참여 신청서 제출 시점에 인력 요건 미충족하는 경우 인력 고용 계획을 이행 계획서에 명시해야 하며, 사업 시행 후 3개월까지(~’26.12월) 인력 요건이 미충족 중인 경우 선정 취소 및 지원금 환수 등 발생할 수 있음

· 케어코디네이터 역할을 전담으로 수행하기 위한 간호사(전담)의 경우 겸직 불가능

· 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등 그 외 인력 1인의 경우 겸직 불가능

• (시설) 환자 교육·상담, 사례회의 등 진행을 위한 공간 확보 필요

• 규모에 대한 별도 규정 없으나 환자와 교육·상담 가능해야 하며, 사례회의 등 다인원 참여를 위한 공간은 필요한 때마다 대여 방식으로 활용 가능

• (기타) 시범사업 교육과정 이수 필요, 본인 동의 기반의 의료데이터 연계 체계 마련을 위한 ‘건강정보고속도로 사업’ 참여* 권장

• 국민건강보험공단 교육과정 준비 중이며, 추후 운영지침으로 추가 안내 예정

** 시범사업 참여기관 중 건강정보고속도로 사업 신규 참여기관에 대해서는 추후 EMR 시스템 연계를 위한 기술 지원 등이 제공될 예정

4. 신청 절차

○ (신청기간) ’26. 7. 9. ~ ‘26. 8. 5. 18시까지 (4주간)

○ (제출서류) ➊참여 신청서 [별지 제1호 서식] ➋이행계획서 [별지 제2호 서식] ➌이행약정서 [별지 제3호 서식]

• 협력모형의 경우 ➊참여 신청서 및 ➌이행약정서는 협력모형 내 모든 의료기관이 제출, ➋이행계획서*는 협력모형별 1부씩만 제출

• 협력모형 이행계획서는 거점지원기관 또는 일차의료기관 중 한 곳에서 작성하여 제출

○ (보상방식) 일차의료기관의 경우 ➊참여 신청서 작성 시 수가체계에 대한 보상방식 중 하나를 필수로 선택*하여 신청

• 협력모형 내 일차의료기관들이 모두 동일 보상방식을 선택할 필요는 없음

• (󰊱통합수가제) 진찰·검사·처치 등에 대한 ’환자 건강상태별 통합수가‘와 일차의료서비스에 대한 ’일차의료서비스 통합수가‘ 적용

• (󰊲행위별수가제) 진찰·검사·처치 등에 대해 행위별수가제 유지하고 일차의료서비스에 대한 ’일차의료서비스 통합수가‘ 적용

※ 통합수가제 및 행위별수가제에 대한 세부 내용은 [붙임1] 사업 주요내용 참고

○ (신청방법) 지방자치단체(시군구)가 참여 신청서 등을 보건복지부 지역의료정책과에 공문 또는 이메일을 통해 제출

• 의료기관은 관할 시군구에 자료를 제출하고, 시군구는 지역 내 의료기관이 제출한 서류를 취합하여 복지부에 제출

• 협력모형의 경우 의료기관(거점지원기관, 일차의료기관 제한 없음) 한 곳에서 자료를 취합하여 관할 시군구*에 제출

• 거점지원기관이 위치한 시군구가 기준이 되며, 시군구 판단 하에 인접 지역에 위치한 일차의료기관도 협력모형에 포함할 수 있음

※ 제주특별자치도, 세종특별자치시의 경우 시·도에서 복지부에 제출

○ (기타사항) 접수된 자료는 일체 반환하지 않으며, 기관별 심사결과 점수 등 세부사항은 공개하지 아니함

5. 선정기준 및 절차

○ (선정 규모) 일차의료기관 약 110개소(협력모형 10개, 단독모형 10개)

※ 신청 추이 및 심사 결과에 따라 시범사업 선정 규모는 변경될 수 있음

○ (선정 기준) 요건 충족 여부, 다학제 팀 운영방안, 일차의료 서비스 제공역량, 지역별 적정 분포 등 종합적으로 평가

○ (선정 절차)

○ (선정 방법)

• 제출된 이행계획서 등에 대한 선정위원회 심사를 거쳐 예비 지정

• 예비 지정된 기관 대상으로 사업 세부내용 등 협의를 거쳐 본지정

○ (결과 발표) ’26.8월 중 선정 의료기관에 개별 통보 예정

※ 상기 일정은 내부 사정 등에 따라 변경될 수 있음

6. 사업 참여기관 준수사항

○ 시범사업 이행약정 체결 및 시범사업 수행

• 시범사업 기관으로 선정된 의료기관은 시범사업 시작 전 일차의료 서비스 제공 방안 및 협력모형 구축 및 운영 방안 등에 대해 이행약정을 체결하고 이행하여야 함

• 시범사업 참여기관은 이행약정서와 사업 지침에 따라 시범사업을 수행하여야 함

○ 이행약정 및 지침 준수

• 시범사업 참여기관은 이행약정 및 사업 지침을 준수하여야 함

• 이를 준수하지 않을 경우 시범사업 중단 및 참여기관 지정이 취소될 수 있으며 사전 지급된 운영지원 보상은 정산될 수 있음

※ 사업 지침의 경우 8월 중 별도 배포 예정

○ 자료 제출 의무

• 시범사업 참여기관은 등록환자 지원, 일차의료 서비스 제공계획 등 이행약정에 필요한 자료를 제출하여야 함

• 보건복지부는 시범사업 참여기관에 모니터링, 성과평가 및 연구 등에 필요한 자료를 요청할 수 있으며, 요청을 받은 참여기관은 해당 자료를 제출하여야 함

7. 문의처

○ 보건복지부 지역의료정책과 (044) 202-2682, 2685

○ 건강보험심사평가원 지불제도평가부 (033) 739-1665, 1666, 1655

□ 추진 배경

○ ’25.9월 국정과제 ‘일차의료 기반의 건강·돌봄으로 국민 건강 증진’ 확정*에 따라 사는 곳 중심의 일차의료체계 구축 추진

• (국정과제 85-1) 주치의제 확대로 맞춤형 일차의료체계 구축

○ 초고령화, 만성질환 증가에 대응하여 예방·지속적 건강관리 및 만성질환 중증 악화 방지를 위한 일차의료 모델 정립 및 서비스 활성화 필요

□ 추진 방향

□ 적용 대상

○ 통합적 관리수요·필요가 높은 50세 이상부터 시작, 추후 단계적으로 연령 확대 예정

○ 환자는 사업 참여 일차의료기관 중 선택하여 자율적으로 등록, 환자 등록 요청 시 참여기관은 정당한 사유 없이 등록을 거부할 수 없음

• 시범사업 참여 기관별 등록환자 수는 최대 1,000명으로 제한

※ 환자는 유사 사업(일차의료 만성질환관리, 치매관리 주치의, 장애인 건강·치과 주치의, 일차의료 방문진료 수가 시범사업(의과), 장기요양 재택의료센터 등) 중복 참여 불가능

※ 의료기관의 유사 사업 중복 참여는 허용(다만 환자 중복 등록은 불가)

○ 참여 환자는 ‘나의건강기록앱’ 설치 및 가입 필요

□ 환자 분류

○ 환자별 건강상태를 고려한 예측 의료비 수준(HCC 위험도)에 따라 환자군을 4개 분위로 구분 및 수가 차등 적용

【 HCC 위험도에 따른 환자 분류 】

□ 단독모형 일차의료기관

○ (요건) 다학제 팀*을 자체 구성 중인 의원급 의료기관

• 다양한 분야 전문가 협력 하에 환자 중심의 지속적·포괄적 서비스 제공하는 팀

• (종별) ｢의료법｣ 제3조제2항제1호가목에 따른 ‘의원’

• (인력) 의사 2인, 간호사(전담) 1인, 그 외 인력* 1인 포함 4인 이상의 다학제 팀 구성 중이거나 사업 시행 후 3개월까지(~‘26.12월) 구성 예정

• 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등

· 의사 2인 중 1인 이상은 주 40시간을 참여의원에서 근무해야 하며 그 외 1인의 경우 주 3일, 20시간 이상 근무 필요

• 다만 상근 의사 1인을 제외한 의사 2인 이상의 근무시간 합이 주 3일, 20시간 이상 요건을 만족하는 경우에도 그 외 의사 1인 요건 충족한 것으로 인정

· 케어코디네이터 역할을 전담으로 수행하기 위한 간호사(전담)의 경우 겸직 불가능, 그 외 인력의 경우 겸직 가능

• (시설) 환자 교육·상담, 사례회의 등 진행을 위한 공간 확보 필요

• 규모에 대한 별도 규정 없으나 환자와 교육·상담 가능해야 하며, 사례회의 등 다인원 참여를 위한 공간은 필요한 때마다 대여 방식으로 활용 가능

• (기타) 시범사업 교육과정 이수 필요, 본인 동의 기반의 의료데이터 연계 체계 마련을 위한 ‘건강정보고속도로 사업’ 참여* 권장

• 국민건강보험공단 교육과정 준비 중이며, 추후 운영지침으로 추가 안내 예정

** 시범사업 참여기관 중 건강정보고속도로 사업 신규 참여기관에 대해서는 추후 EMR 시스템 연계를 위한 기술 지원 등이 제공될 예정

○ (역할) 환자 등록, 포괄 평가, 관리 계획 수립 및 이행, 진료, 필요 자원 연계 등 환자 맞춤형 일차의료* 제공

• 질병의 치료‧관리(약물관리, 건강생활 실천 등), 건강검진 결과 상담, 예방접종, 의료이용 상담, 방문진료·간호, 필요시 전문단과의원·상급병원 의뢰, 돌봄자원 연계 등

• (최소서비스) 환자별 포괄 평가 및 관리 계획 수립 연 1회, 6개월 간격으로 환자 관리(교육·상담, 비대면 관리 등) 1회 이상 제공 필요

□ 협력모형 일차의료기관

○ (요건) 다학제 팀 자체 구성이 어려워 팀 기반 서비스 지원이 가능한 거점지원기관과 협력체계 구축하여 참여한 의원급 의료기관

• (종별) ｢의료법｣ 제3조제2항제1호가목에 따른 ‘의원’ 또는 ｢지역보건법｣ 제2조제1호에 따른 ‘보건지소’

• (인력) 의사 1인 이상(진료과목 제한 없음), 기관에 등록된 참여 환자가 700명 초과 시 간호사(전담) 1인 이상 추가 필요

· 주치의 기능을 수행할 의사 1인은 참여기관에서 주 40시간 근무해야 함

· 추가 요건으로 고용된 간호사(전담) 1인의 경우 겸직 불가능

• (시설) 간호사(전담) 1인 추가 시 환자 교육·상담 위한 공간 확보 필요

• 규모에 대한 별도 규정 없으나 환자와 교육·상담 가능해야 함

• (기타) 시범사업 교육과정 이수 필요, 환자 정보 공유를 위해 건강정보고속도로 사업 참여 권장

○ (역할) 환자 등록, 포괄 평가, 관리 계획 수립 및 이행, 진료, 필요 자원 연계 등 환자 맞춤형 일차의료 제공, 필요시 거점지원기관 지원 요청

• (최소서비스) 환자별 포괄 평가 및 관리 계획 수립 연 1회, 6개월 간격으로 환자 관리(교육·상담, 비대면 관리 등) 1회 이상 제공 필요

□ 협력모형 거점지원기관

○ (요건) 다학제 팀 기반 서비스 지원 가능한 의료기관

• (종별) ｢의료법｣ 제3조제2항제3호가목에 따른 ‘병원’, 동호바목에 따른 ‘종합병원’, ｢지역보건법｣ 제2조제1호에 따른 ‘보건소’ 또는 ‘보건의료원’, ｢의료법｣ 제3조제2항제1호가목에 따른 ‘의원’ 등

• (인력) 의사(겸직 가능) 1인, 간호사(전담) 1인, 그 외 인력(전담)* 1인 포함 3인 이상 다학제 팀 구성 중이거나 시행 후 3개월까지(~‘26.12월) 구성

• 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등

· 케어코디네이터 역할을 전담으로 수행하기 위한 간호사(전담) 및 그 외 인력의 경우 겸직 불가능

• (시설) 환자 교육·상담, 사례회의 등 진행을 위한 공간 확보 필요

• (기타) 시범사업 교육과정 이수 필요, 환자 정보 공유를 위해 건강정보고속도로 사업 참여 권장

○ (역할) 다학제 팀 기반 교육·상담, 사례회의 개최, 방문진료·간호 지원, 돌봄 자원 연계 지원, 모형 내 일차의료기관 진료 의뢰 우선 대응 등

【 협력모형 예시 】

○ (초기평가·계획수립필수) 건강검진 정보 등 연계 질병‧생활습관 위험 요인 파악 등 포괄평가, 관리계획 수립(요약지 생성)

※ 포괄평가 및 관리계획 수립 후 6개월 이상 추가적인 서비스(비대면 관리, 교육·상담 등)를 제공하지 않는 경우 해당 환자에 대한 수가 청구 제한될 수 있음

○ (맞춤형 관리필수) 건강정보고속도로* 연계 下 주기적인 대면·비대면 관리, 생활습관 개선 등 교육‧상담, 필요시 방문진료·간호

• 여러 기관이 보유 중인 환자 진료기록(진단·처방, 검사, 수술·처치, 알레르기 내역 등)을 본인이 열람할 수 있도록 표준화 형식으로 제공, 본인 동의 기반 원하는 곳에 전송 지원

• 생애주기별 예방접종·건강검진 안내, 생활 습관 개선 등 질환 발생 前 예방적 건강관리, 약물관리(필요시 다제약물 관리사업 연계) 등

○ (야간·휴일 의료상담 대응선택) 야간·휴일 환자 긴급 상황 발생 시, 주치의 또는 다학제 팀(간호사 등) 상담 서비스 제공

• 경증 문제 해결 정보 제공, 필요시 응급기관 안내 및 진료 연계 등

○ (진료협력필수) 필요시 전문 단과의원, 종합병원 등 연계

○ (돌봄자원연계필수) 필요시 지역사회 돌봄자원 연계

□ 보상체계 구조 : ➊+➋기본 보상 + ➌운영지원 보상 + ➍성과 보상

○ 기본 보상은 진찰·검사·처치 등 ➊진료서비스에 대한 보상과 교육·상담, 조정‧연계 등 ➋일차의료 핵심 기능 수행을 위한 보상

※ (➊진료서비스) 진찰·검사·처치 등 행위별수가로 보상되고 있는 영역

(➋일차의료서비스) 예방, 비대면 관리, 교육·상담, 조정‧연계 등

○ 다학제 팀 구성 지원을 위한 ➌운영지원 보상 및 성과 평가 결과에 따라 지급하는 ➍성과 보상 체계 존재

○ 진료서비스는 󰊱통합수가제 및 󰊲행위별수가제 중 일차의료기관이 보상 방식 선택*, 일차의료서비스는 통합수가로 보상

• 시범사업을 통해 두 가지 보상 방식의 성과를 비교 평가할 예정

• 등록 환자는 의료기관 보상 방식과 관계없이 현행 행위별수가 기준의 본인부담금 적용(사업 참여에 따른 본인부담 증가 없음)

【 시범사업 보상체계 구조 】

□ ➊진료서비스 보상 : 건강상태별(HCC) 통합수가, 행위별수가 중 선택

○ (󰊱통합수가제) HCC 분위별 평균 예측 의료비에 의원 외래 비중, 타 의원 이용 비중(유출률) 등을 반영하여 통합수가* 산정(보험자부담금)

• 분위별 통합수가 = 환자 분위별 평균 예측 의료비 × 의원 외래 비중 × (1–유출률)

• 통합수가는 전년도 의료비 데이터 기반으로 1년 단위 조정 예정

• 통합수가제 선택 시에도 방문진료·방문간호 등 일부 행위에 대해서는 행위별 수가 청구 가능하도록 예외 인정 검토 중

• (본인부담) 등록 환자는 現 행위별수가제 기준의 본인부담금 지불

○ (󰊲행위별수가제) 보험자 및 환자 모두 現 행위별수가제 기준으로 공급자에게 비용 지불

【 연간 진료서비스 보상 수가(안) 】

※ HCC 위험도 모델에 대한 보완 과정에서 수가 변동 가능

□ ➋일차의료서비스 보상 : HCC 분위별 통합수가

○ 일정 기준*의 일차의료서비스를 기초로 하여 HCC 1분위 수가를 산정한 후 분위별 위험도를 비례적 반영하여 수가 차등

• 유사 사업의 환자 평가 및 관리계획 수립, 비대면 관리 관련 수가 참고

• (본인부담) 일차의료서비스에 대한 환자 본인부담금 없음

○ 󰊱통합수가제 선택 시 수가체계 전환 지원 일환으로 30% 가산 적용

【 연간 일차의료서비스 보상 수가(안) 】

※ HCC 위험도 모델에 대한 보완 과정에서 수가 변동 가능

□ ➌운영지원 보상 : 다학제 팀 구성‧운영 지원

○ 다학제 팀 인력·자원 확보 및 운영체계 마련을 위해 단독모형 일차의료기관별 3,000만원, 협력모형 거점지원기관별 1.5억원 지원*

• 협력모형 내 일차의료기관 수에 따라 운영지원 보상금액 조정될 수 있음

○ 연간 운영지원 보상은 전액 사전 지급(단, 참여 중단 시 일할 정산)

※ 단, 지원금 취지 외 사용(병원 자산 구입 등)을 불허하며, 해당 사안 발생 시 시범사업 참여가 중단될 수 있음

□ ➍성과 보상 : 성과평가에 따른 차등 보상

○ 서비스 질, 건강수준 및 환자경험 향상 등을 평가하되 일차의료기관과 거점지원기관의 역할을 고려한 성과평가 지표 구성

○ 평가 결과에 따라 ➋일차의료서비스 보상과 ➌운영지원 보상 합계의 최대 20%(󰊱통합수가제) 또는 10%(󰊲행위별수가제) 이내 차등 지급

○ 1년 단위 절대평가* 시행하여 성과 등급에 따른 차등 지급 적용

• 1년차 평가 시 기관 결과값에 따라 예외적으로 상대평가 적용 가능

【 성과평가 지표(안) 】

※ 성과평가 지표의 경우 추후 운영지침으로 추가 안내 예정

[별지 제1-1호 서식] 참여 신청서(단독모형 일차의료기관용)

[별지 제1-2호 서식] 참여 신청서(협력모형 거점지원기관용)

[별지 제1-3호 서식] 참여 신청서(협력모형 일차의료기관용)

[별지 제2-1호 서식] 이행계획서(단독모형용)

※ 시범사업 이행계획서의 모든 항목을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.

2026. 00. 00.

○○○ 의원

1. 현황

※ 단독모형으로 참여하는 일차의료기관의 일반현황을 작성해 주시기 바랍니다. (‘26년 6월말 기준)

2. 사업수행 계획

가. 시범사업 참여배경 및 필요성

나. 다학제 팀 운영 계획

• 다학제 팀 기능 수행으로 시범사업에서 달성하고자 하는 목표

• 다학제 팀의 등록환자 교육 운영 계획(일정표 등) 등 다학제 기능 제공 계획

• 주치의의 등록환자 대상 교육·상담(1:1, 1:N) 계획 및 방문진료·간호 제공 계획(제공 주기 및 진료내용 등)

※ 예) (정기) 월 1회 1:N 집합교육, (수시) 환자 상태 및 요구도 등을 감안, 1:N 집합 교육 등 운영여건에 따라 자율 운영

다. 다학제 팀 운영 인프라 구축 계획

※ 단독 참여기관의 주치의 서비스 제공 관련, 다학제 팀 기능 수행을 위한 인프라(인력, 시설 등) 구축에 대한 사항 기재

1) 다학제 팀 인력 구성 및 역할 등

※ 다학제 팀 인력 고용‧충원 계획이 있는 경우 입사 예정 현황 등 인력 확보에 대한 사항 기재

※ 의사 2인 외 다학제 팀 인력 구성은 3개월간 유예 가능.단, 사전에 지급되는 운영지원금에는 인력 고용 비용이 포함되어 있으므로 3개월 내 인력기준 미충족 시 지정취소 및 지원금이 환수될 수 있음

2) 다학제 팀 기능 수행 관련 시설 현황

• 1:1, 1:N 교육이 가능한 교육 공간 사진 및 최대 수용 인원 등 기재

※ 필요시, 시설 대여 등 관련 장소 확보에 대한 계획 기재

라. 일차의료서비스 수행 계획

1) 주요 서비스 제공 계획

• 포괄평가 계획수립, 검진 결과 상담, 예방접종 독려, 비대면 관리 계획 및 방문서비스(방문진료·간호) 등

*예) 등록환자 진료시간 별도 운영(주 1회 ( )요일 오후 00:00~00:00 등), 별도 예약진료 체계 운영 등 병원 운영 사항을 고려하여 자체 설정

2) 교육·상담 제공 계획

• 건강 예방 관리, 질환·약물 관리, 생활 습관(영양 및 운동 등) 관리 등 환자 맞춤형 건강관리 교육 내용 및 교육 주기 등 방법(1:1, 1:N)*에 대한 계획

• 환자 등록 규모에 따라 참여의원 자율적 운영

3) 연계 조정 계획

• 필요시 환자 임상적 상태에 따른 전문단과의원 및 상급기관 의뢰 등 지역 내 병의원 간 연계 조정에 대한 사항 등

※ 환자 증상별 처치, 시술, 수술, 입원 등 상급기관 의뢰를 고려할 수 있으며, 연계·조정 시 진료 의뢰·회송 중계 시스템 활용 권고

• 지역사회 관련 자원(시설 및 프로그램 제공, 돌봄 자원 등) 활용 등 연계 계획

• 환자 상태별 지역사회 자원 연계, 사례 관리 등 관련 수시회의 개최 계획(개최 주기, 장소, 소통 연락망) 등

※ 운영사항에 따라 월 1회 개최 등 운영 계획 수립

4) 야간·휴일 대응 계획

• 단독모형 일차의료기관의 진료운영 사항 고려, 야간·휴일 대응 일정표(주간 및 월간) 등 운영 계획에 대한 사항(운영 가능 시 기재)

※ 예시를 참고하여 운영 가능한 주간(또는 월간) 대응 일정표 작성

5) 기타 일차의료서비스

• 자체적으로 추가 제공하고자 하는 일차의료서비스 작성

마. 운영지원금 운용 계획

• 인력의 채용 및 증원 예정인 경우 등 사전에 지급되는 운영지원금의 인력 관련 비용 사용에 대한 계획 등

[별지 제2-2호 서식] 이행계획서(협력모형용)

※ 시범사업 이행계획서의 모든 항목을 빠짐없이 작성하여 주시기 바랍니다.

2026. 00. 00.

○○○ 병원

Ⅰ. 협력모형 거점지원기관

1. 현황 (‘26년 6월말 기준)

2. 협력모형 거점지원기관 사업수행 계획

가. 시범사업 참여배경 및 필요성

나. 협력모형 다학제 지원 계획

• 다학제 팀 기능 지원으로 협력모형에서 달성하고자 하는 목표

• 다학제 팀의 교육지원 일정 등 다학제 기능 지원 계획

※ 예) (정기) 월 1회 1:N 집합교육, (수시) 참여의원의 교육의뢰 환자 대상 1:1 또는 1:N 집합 교육 등

• 다학제 팀의 방문서비스(진료·간호) 지원 계획에 대한 사항

다. 협력모형 인프라 구축 계획

※ 협력모형 내 주치의 서비스 제공 관련, 다학제 팀 기능 수행을 위한 인프라(인력, 시설 등) 구축에 대한 계획 기재

1) 다학제 팀 인력 구성 및 역할 등

• 거점지원기관 인력체계 내 다학제 팀의 별도 전담팀 운영 여부 등 해당 시 조직도 첨부

※ 다학제 팀 인력 고용‧충원 계획이 있는 경우 입사 예정 현황 등 인력 확보에 대한 사항 기재

※ 의사 1인 외 다학제 팀 인력 구성은 3개월간 유예 가능.단, 사전에 지급되는 운영지원금에는 인력 고용 비용이 포함되어 있으므로 3개월 내 인력기준 미충족 시 지정취소 및 지원금이 환수될 수 있음

2) 다학제 기능 수행 관련 시설 현황

• 1:1, 1:N 교육이 가능한 거점 지원기관의 교육공간 사진 및 최대 수용 인원 등 기재

※ 필요시, 시설 대여 등 관련 장소 확보에 대한 계획 기재

라. 협력모형 특성 ※ 해당 시 기재

1) 신속 진료체계(fast-track) 운영 계획

• 협력모형 내 진료 의뢰·회송 관련 신속진료 체계(fast-track) 구축 및 운영에 대한 세부 계획

※ 사업 참여 환자 의뢰서 별도 표기 등, 협력모형 내 의뢰환자 우선 진료가능한 운영방법* 에 대한 사항

2) 야간·휴일 대응 계획

※ 대응기관, 대응형태(전화대기 또는 진료대기), 요일 및 시간 등)에 대한 사항

(예) 협력모형 참여 일차의료기관과 번갈아 주 7일 18:00~21:00 전화대기 운영, 거점지원기관 내 야간‧휴일 대응 대표번호 운영(평일 18:00~21:00, 주말 및 공휴일 09:00~18:00) 등

마. 운영지원금 운용 계획

• 인력의 채용 및 증원 예정인 경우 등 사전에 지급되는 운영지원금의 인력 관련 비용 사용에 대한 계획 등

Ⅱ. 협력모형 일차의료기관

※ 협력모형에 참여하는 모든 일차의료기관이 각각 작성해 주시기 바랍니다. (‘26년 6월말 기준)

1. 현황

2. 협력모형 일차의료기관 사업수행 계획

가. 시범사업 참여배경 및 필요성

나. 일차의료서비스 수행 계획

1) 주요 서비스 제공 계획

• 포괄평가 계획수립, 검진 결과 상담, 예방접종 독려, 비대면 관리 계획 및 방문서비스(방문진료·간호) 등

*예) 등록환자 진료시간 별도 운영(주 1회 ( )요일 오후 00:00~00:00 등), 별도 예약진료 체계 운영 등 병원 운영 사항을 고려하여 자체 설정

2) 교육·상담 제공 계획

• 건강 예방 관리, 질환·약물 관리, 생활 습관(영양 및 운동 등) 관리 등 환자 맞춤형 건강관리 교육 내용 및 교육 주기 등 방법(1:1, 1:N)*에 대한 계획

• 환자 등록 규모에 따라 참여의원 자율적 운영

3) 연계 조정 계획

• 필요시 환자 임상적 상태에 따른 전문단과의원 및 상급기관 의뢰 등 지역 내 병의원 간 연계 조정에 대한 사항 등

※ 환자 증상별 처치, 시술, 수술, 입원 등 상급기관 의뢰를 고려할 수 있으며, 연계·조정 시 진료 의뢰·회송 중계 시스템 활용 권고

• 지역사회 관련 자원(시설 및 프로그램 제공, 돌봄 자원 등) 활용 등 연계 계획

• 환자 상태별 지역사회 자원 연계, 사례 관리 등 관련 수시회의 개최 계획(개최 주기, 장소, 소통 연락망) 등

※ 운영사항에 따라 월 1회 개최 등 운영 계획 수립

4) 야간·휴일 대응 계획

• 단독모형 일차의료기관의 진료운영 사항 고려, 야간·휴일 대응 일정표(주간 및 월간) 등 운영 계획에 대한 사항(운영 가능 시 기재)

※ 예시를 참고하여 운영 가능한 주간(또는 월간) 대응 일정표 작성

5) 기타 일차의료서비스

• 자체적으로 추가 제공하고자 하는 일차의료서비스 작성

[별지 제3호 서식] 이행약정서

보건복지부장관귀하

○ 50세 이상 환자는 시범사업에 참여하는 일차의료기관 중 자율적으로 선택하여 참여 신청서를 작성하고 등록한 경우, 참여할 수 있습니다.

○ 환자는 기본보상 중 ➊진료서비스에 대해서는 현행 행위별수가 기준의 본인부담률을 적용받게 되며, ➋일차의료서비스에 대한 본인부담은 없습니다.

※ (➊진료서비스) 진찰·검사·처치 등 행위별수가로 보상되고 있는 영역

(➋일차의료서비스) 예방, 교육·상담, 비대면 관리, 조정‧연계 등

○ 등록환자의 포괄적‧지속적 관리를 위한 지역사회 일차의료 혁신 시범사업과 유사한 일차의료 관련 사업*에 대해서는 환자는 중복 참여가 불가하며, 기관은 중복 참여가 가능합니다.

• 일차의료 만성질환관리, 치매관리 주치의, 장애인 건강·치과 주치의, 장기요양 재택의료센터 시범사업, 일차의료 방문진료 시범사업(의과)

○ 환자별 포괄 평가 및 관리 계획 수립 연 1회, 6개월 간격으로 환자 관리(교육·상담, 비대면 관리 등) 1회 이상 제공이 필요합니다.

○ 시범사업에 참여하는 의원급 의료기관은 진료과목의 제한 없이 시범사업에서 제공하는 교육과정을 이수하여야 하며, 환자의 통합 조회·전송을 위해 복지부에서 시행하는 ‘건강정보고속도로’* 사업에 참여할 것을 권장합니다.(EMR 시스템 연계를 위한 기술 지원 등 예정)

• 국민건강보험공단 교육과정 준비 중으로 추후 지침에 안내 예정

** 공공 및 의료기관에 분산된 개인 의료데이터(진단내역 등)를 표준화하여, 환자가 모바일 앱(‘나의건강기록’)을 통해 통합 조회·전송할 수 있도록 지원하는 국가 중계 플랫폼

○ 단독모형은 다학제 팀을 자체 구성하여 운영 중이거나 운영할 예정인 의원급 의료기관만 참여할 수 있습니다.

○ 협력모형은 다학제 팀 자체 구성이 어려운 의원급 의료기관이 다학제 팀 기반 서비스 지원이 가능한 거점지원기관(포괄 2차 종합병원, 지역보건의료기관, 의원급 의료기관 등)과 함께 참여할 수 있습니다.

○ (단독모형 일차의료기관) 의사 2인, 간호사(전담) 1인, 그 외 인력* 1인 포함 4인 이상의 다학제 팀을 구성 중이거나 시범사업 시행 후 3개월까지 구성하여야 합니다.

• 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등

○ (협력모형 일차의료기관) 의사 1인 이상, 환자 700명 초과 등록 시 간호사(전담) 1인 추가 구성하여야 합니다.

○ (협력모형 거점지원기관) 의사(겸직 가능) 1인, 간호사(전담) 1인, 그 외 인력(전담)* 1인 포함 3인 이상의 다학제 팀을 구성 중이거나 시범사업 시행 후 3개월까지 구성하여야 합니다.

• 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등

○ 거점지원기관은 다학제 팀을 구성하고 지역 내 일차의료기관과 협력체계를 구축하여, 다학제 팀 서비스가 필요한 환자에게 전문 교육‧상담 실시, 사례회의 등 운영, 방문진료‧간호 지원, 지역사회 돌봄 자원 연계 지원 등의 역할을 담당합니다.

• 의사(겸직 가능) 1인, 간호사(전담) 1인, 그 외 인력(전담)** 1인 포함 3인 이상

** 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등

○ 지방자치단체(시군구)가 시범사업 참여를 희망하는 의원급 의료기관 및 거점지원기관의 참여 신청서 등을 취합하여 보건복지부 지역의료정책과로 공문 또는 이메일을 통해 제출해야 합니다.

※ 협력모형의 경우, 거점지원기관과 일차의료기관 제한 없이 의료기관 한 곳에서 취합하여 지자체로 제출 가능

○ 계층적 질환군(HCC, Hierarchical Condition Category) 기반 통합수가는 환자의 성별·연령 등 인구학적 특성과 진단정보(진단명)를 기준으로 미래에 발생할 환자의 의료비를 예측하여 산출된 수가입니다.

○ 환자에게 과거에 발생했던 의료비를 통해 미래에 발생할 의료비를 예측하고 예측된 의료비에 따른 통합수가를 묶어서 지급합니다.

○ 임상적 특성, 실제 발생하는 의료비 등이 유사한 진단정보들을 같은 질환군으로 분류하고, 중증도에 따라 질환군 내 질환 간 계층을 부여하는 구조를 계층적 질환군(HCC) 구조라고 합니다.

○ 계층적 질환군에 따른 예측 의료비 산출 시에는 환자가 한 질환군 내 여러 질환을 가지고 있는 경우라도 가장 중증도가 높은 질환에 대한 예측 의료비만 산출에 반영됩니다.

○ 시범사업의 계층적 질환군 기반 통합수가는 미래에 발생할 환자의 예측 의료비 발생액에 환자 분위별 의원 외래 비중, 타 의원 이용 비중(유출률) 등을 반영하여 계산합니다.

• 통합수가 = 환자 분위별 평균 예측 의료비 x 의원 외래 비중 x (1 – 유출률)

○ 환자 분위별 평균 예측 의료비를 기준으로 하되, 의원 외래가 아닌 병원 등에서 사용된 의료비를 제외하고 의원 외래 중에서도 타 의원에서 사용된 의료비를 제외합니다.

○ 환자의 예측 의료비 발생액은 ①인구학적 특성별(성별·연령 등) 위험점수와 ②계층적 질환군 위험점수를 더해 계산합니다.

① 인구학적 특성별(성별·연령 등) 위험점수는 질환과 무관하게 특정 성별·연령대에 속한 사람의 인구학적 특성만을 고려하여 계산되는 예측 의료비를 의미합니다(예. 73세 남성의 예측 의료비).

② 계층적 질환군 위험점수는 해당 환자가 어떤 질환을 가지고 있는지에 따라 결정되는 예측 의료비입니다(예. 급성심근경색을 진단받은 사람의 예측 의료비).

○ 환자 분위별 평균 예측 의료비는 이렇게 계산된 환자별 예측 의료비 수준에 따라 환자들을 4분위*로 나눈 후, 각 분위에 포함된 모든 환자의 예측 의료비 평균을 계산하여 산출합니다.

• 일산병원 일차의료센터 등 선행 연구의 4분위 분류 기준 준용

○ 시범사업 통합수가제의 계층적 질환군 기반 통합수가에 비급여 진료비는 포함되지 않습니다.

○ 통합수가제 보상방식을 선택한 일차의료기관은 원칙적으로 행위별 보상을 청구할 수 없습니다.

○ 다만, 통합수가제 보상방식을 선택한 경우라도 별도 보상이 가능한 행위별 항목(예. 방문진료, 방문간호 등)은 현재 검토 중이며, 추후 확정된 목록은 지침을 통해 안내될 예정입니다.

○ 다학제 팀 인력·자원 확보 및 운영체계 마련을 위해 단독모형 일차의료기관별 3,000만원, 협력모형 거점지원기관별 1.5억원을 지원하는 연간 전액 사전 지급 형태의 보상금입니다(단, 참여 중단 시 일할 정산).

○ 계층적 질환군 기반 통합수가와 일차의료서비스 통합수가는 등록 환자에 따라 주기적(월별) 지급* 예정이고, 운영지원금은 사업 참여가 확정된 후 시범사업 시행에 맞춰 사전 지급될 예정입니다.

• 요양급여 청구 방법 및 지급 절차는 추후 지침을 통해 안내 예정