2022년 K-바이오헬스 지역센터 지원사업 지원기업 모집 2차 공고

[서식 1] 전문제조기업 등록신청서(외주기업 대상)

| 전문제조기업 등록신청서 | | --- |

위와 같이 「전문 제조기업 육성 사업」의 전문제조기업 등록 신청서를 제출합니다.

2. 개인정보 수집･이용 동의서 3. (추가) 사업자등록증, 인감증명서, 등기사항 전부증명서(해당시) 각1부 (최근 1개월 내 발급) 4. (추가) 매출 확인서류 : 재무제표(2019~2020) 5. (추가) 실적 확인서류 : 계약서 6. (추가) 전문인력 확인서류 : 4대보험 가입자명부 2022년 월 일 기 업 명 : (인) 대 표 자 : (인) 조선대학교 산학협력단장 귀하

• 기 업 명 — 사업자등록번호
• 홈페이지주소 — 법인등록번호
• 업 태 — 업 종
• 사업장 주소 — (OOOOO)
• 대표자 — 성 명 — 핸드폰번호
• 전화번호 — 이메일
• 실무책임자 — 성 명 — 핸드폰번호
• 전화번호 — 이메일
• 제출서류 — 1. 전문제조기업 자격요건 확인서(자격요건 확인 증빙서류 일체)

| 전문제조기업 자격요건 확인서 | | --- |

□ 신청정보

기업명 제조 품목(군) 전문제작 지원분야

2020 ~ 2021년 간 실적

• 전기전자 — □ — PCB — □
• 금형 — □ — 임플란트 — □
• 기타 — □ — 세부분야( )
• 총 종업원 수 — 00명 — 해당분야 전문인력 수 — 00명

※ 필요 시 칸을 추가하여 작성

※ 2020 ~ 2021년 간 실적 작성

※ 사업수행 실적을 증빙할 수 있는 자료 제출

• 수행결과물 또는 서비스제공을 인정할 수 있는 일부 자료(형식 무관)

□ 자격요건 체크리스트

적정성 평가 검토기준	해당여부
여	부
∙ 접수마감일 기준 국세, 지방세 등의 체납 여부	□	□
∙ 근로기준법 제43조의2에 의한 체불사업자 여부	□	□
∙ 사업자등록 여부	□	□
∙ 접수마감일 기준, 신청기업 및 신청기업의 대표가 국가지원사업에 참여제한 제재 해당 여부	□	□
∙ 지원기업의 요구사항을 충분히 수행할 수 있는 역량 여부	□	□
∙ 사업 수행에 있어 법적 · 윤리적 문제 발생 시, 책임이행 여부	□	□
∙ 사업의 원활한 수행을 위한 신뢰관계를 구축할 의향 여부	□	□
∙ 문제 발생 시, 사업 주관기관의 중재에 따를 의향 여부	□	□
∙ 수행 결과물에 대한 성과가 미흡하다고 판정될 시, 추가적인 보완작업 착수 또는 비용 삭감 등에 따를 의향 여부	□	□
∙ 전문인력 3인 이상 보유 여부	□	□
∙ 설립일 3년 이상 여부	□	□
∙ 전년도 매출액 1억원 이상 여부	□	□

※ 관련분야 설비 및 인력보유, 용역 수행을 위한 자격과 경력, 역량을 보유하고 있음을 확인할 수 있는 증빙서류 일체를 함께 제출

2022년 월 일

기 업 명 : (인)

대 표 자 : (인)

조선대학교 산학협력단장 귀하

| 개인정보 수집･이용 동의서 | | --- |

2022년 월 일 기 업 명 : (인) 대 표 자 : (인) 조선대학교 산학협력단장 귀하

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