[충남] 지역에너지 문제해결 프로젝트 지원사업 공고

[양식1] 지원사업 신청서

「지역 에너지문제 해결형 산학공동 프로젝트 지원사업」신청서

주 소

휴대전화

상기와 같이 「지역 에너지문제 해결형 산학공동 프로젝트 지원사업」에 참여기업으로 참여하고자 신청서를 제출합니다. 또한 위 내용은 사실과 다름이 없으며 사업진행과 관련하여 충남테크노파크에서 정한 사항 등을 성실히 준수하며 위약시 어떠한 조치도 감수할 것을 확약합니다. 26년 0월 0일 신청기업 : 대 표 자 : (인) (재)충남테크노파크 원장 귀하

• 신 청 내 용 — 과 제 명
• 지원금액 — 000천원
• 지원내용 — 연구재료, 시제품, 시험평가 등 간단히 기재
• 신 청 기 업 — 기 업 명 — 대 표 자 명
• 주 업 종 명 (KSIC코드) — 주 생 산 품
• 사업자번호 (법인등록번호) — 홈 페 이 지
• 실무 담당자 — 성 명 — 부서/직책
• 이메일 — 연락처 — 사무실
• 매 칭 희 망 — 대학명 — 연구실

「지역 에너지문제 해결형 산학공동 프로젝트 지원사업」수행 계획서
과 제 명
지 원 금 액	000천원
지 원 내 용	연구재료, 시제품, 시험평가 등 간단히 기재
1. 지원 필요성
❍ -  ※ 지역 내 에너지문제(관련 현안) 제시 및 해결 필요성 기술
2. 기술(아이디어) 개요 및 세부내용
❍ 기술(아이디어) 개요 -  ❍ 지역 에너지문제 연관성 -  ❍ 세부 추진일정 / 연번 / 세 부 내 용 / 추 진 일 정 / / / / / / --- / --- / --- / --- / --- / --- / --- / / 08월 / 09월 / 10월 / 11월 / 12월 / / / / 1 / / / / / / / ❍ 지원금 사용계획 / 구분 / 내 역 / 단 가 / 수 량 / 지원금액(원) / 비고 / / --- / --- / --- / --- / --- / --- / / 합 계 / 0 / / / / /
3. 유사연구와의 차별성
❍ - 
4. 과제 목표
❍ 정성적 목표 -  ❍ 정량적 목표 / 구 분 / 목 표 치 / 단 위 / 검증방법 / 비고(기준 성능) / / --- / --- / --- / --- / --- / / / / / / 국가·기관명 / 값 /
5. 기대효과
❍ -  ※ 제안 기술의 지역 내 에너지문제 해결 기여도, 기술적·사회적 기대효과 등
6. 기업 현황
❍ 기업 현황 - 참여인력 현황 / 성 명 / 직 위 / 역 할 / 전공/자격현황 / / --- / --- / --- / --- / / / /  / / - 주요 과제참여 실적(해당시) / 사업(과제)명 / 참 여 기 간 / 주 요 내 용 / 비 고 / / --- / --- / --- / --- / / / /  / /

[양식2] 지원사업 수행 계획서

[양식3] 협력기업 참여의사 확인서

협력기업 참여의사확인서

• 협력기업 (연구개발기관) — 사업자 등록번호 — 00-00-00000
• 기관구분 — 대기업( ) 중견기업( ) 중소기업( ) — 홈페이지
• 협력기업 연구책임자 — 성명 — ㅇ ㅇ ㅇ (인) — 부서
• 전화 — 팩스
• 휴대전화 — 이메일
• 참여분야 — 세부사업 — 에너지인력양성사업
• 연구개발 과제명 (과제번호) — 충청권 분산에너지 대응 에너지기술공유대학 (RS-2024-00394769)
• 당사는 상기 충청권 분산에너지 대응 에너지기술공유대학(RS-2024-00394769)의 협력기업으로서 본 사업과 관련하여 배출된 우수 인력에 대해 정규직·인턴십·현장실습 등 기회부여에 대해 상호 협력할 예정임을 확인합니다. 2026년 월 일
• 주관연구개발기관
• 대표자
• 연구책임자
• / ---
• / 충북에너지산학융합원
• 탁 송 수 (인)
• 정 상 현 (인)
• / 협력기업
• 대표자
• 공동연구책임자
• / ㅇㅇㅇ
• ㅇ ㅇ ㅇ (인)
• ㅇ ㅇ ㅇ (인)
• 기 후 에 너 지 환 경 부 장 관 (한국에너지기술평가원장) 귀하

[양식4] 국가연구개발사업 참여제한 여부 확인서

국가연구개발사업 참여제한 여부 확인서 과제명

• 기 업 명 — 과제책임자
• / 구 분
• 성 명
• 참여기관명
• 참여제한 여부
• /
• /
• / 참여기관
• 기관 책임자
• 참여제한 기간
• /
• /
• / <참여제한여부 확인표>
• 참여기업 과제책임자
• /
• O
• X
• O
• X
• YY.MM.DD ~ YY.MM.DD or 해당없음
• ※ 참여제한 기간이 종료되지 않고 현재 진행중인 경우, 기간(YY.MM.DD ~ YY.MM.DD)을 반드시 명시 상기와 같이 「지역에너지 문제 해결형 산학공동 프로젝트 지원사업」에 참여하는 기업 과제책임자의 국가연구개발사업 참여제한 여부를 다음과 같이 확인하였습니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 26년 0월 0일 신청기업 : 대 표 자 : (인) (재)충남테크노파크 원장 귀하

[양식5] 개인정보동의서

개인/기업 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서
과 제 명

| (재)충남테크노파크에서 추진하는 「충청권 분산에너지 대응 에너지기술공유대학」사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제22조에 따라 아래와 같이 귀하의 동의를 받고자 합니다.

󰊱 개인/기업정보 수집 및 이용에 관한 동의 / 정보의 수집 및 이용목적 / 수집하는 정보는 지원사업 등의 원활한 사업수행, 산학공동 프로그램 등에 관한 정보를 제공하기 위해 수집·이용됩니다.

/ / --- / --- / / 수집하는 정보 항목 / 기업식별정보(상호, 사업자·법인 등록번호, 주소), 개인식별정보(소속, 성명, 연락처), 기타 기업 제반사항(주생산품, 업종 등) / / 정보의 보유 및 이용기간 / 에너지기술공유대학 사업 종료(2029.12.) 까지, 정보의 수집 및 이용목적이 달성되거나 당사자가 삭제를 요청할 경우 즉시 파기를 원칙으로 합니다.

/ ※귀하는 이에 대한 동의를 거부할수 있으며, 동의 거부 시에도 신청은 가능하나 산학연계 프로그램 참여제한 및 정보 미제공 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □ 󰊲 제3자 제공에 관한 동의 / 제공 대상기관 / 참여대학, 컨설팅 전문가, 선정평가위원 / / --- / --- / / 제공 목적 / 참여대학 매칭, 전문가 컨설팅, 사업평가 등 / / 제공정보 항목 / 기업식별정보(상호, 사업자·법인 등록번호, 주소), 개인식별정보(소속, 성명, 연락처), 기타 기업 제반사항(주생산품, 업종 등) / / 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 / 사업종료시 까지 / ※귀하는 이에 대한 동의를 거부할수 있으며, 동의 거부 시에도 신청은 가능하나 전문가 컨설팅 제한, 참여연구실 매칭 불가 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.

동의함 □ 동의하지 않음 □ 26년 0월 0일 신청기업 : 담 당 자 : (인) (재)충남테크노파크 원장 귀하 | |